四肢主干动脉伤外科处理后并发症防治的临床观察

　　作者：王明贵，朱庆和，夏咏梅

　　摘要：目的 分析62例四肢主干血管伤的临床治疗效果，探讨四肢主干动脉伤的早期处理方法，减少术后伤残率和死亡率。方法 回顾分析62例四肢主干血管伤用不同方法处理的临床效果，探讨其原因。结果 单纯血管吻合组9例，发生缺血性肌挛缩5例;采用血管吻合+切开减压(前臂或小腿深筋膜切开)组共47例，发生缺血性肌挛缩4例。单纯行血管吻合比血管吻合+切开减压更易发生缺血性肌挛缩(P<0.05)。8例通血后高钾血症均以血液透析处理后取得良好效果。截肢5例;死亡1例。长时间缺血易发生骨筋膜室综合征、高钾血症、急性肾功能衰竭。结论 对四肢主干血管损伤，及时行缺血肢体的切开减压，防止缺血性肌挛缩发生，密切监测血钾水平、每小时尿量，及时处理高钾血症、急性肾功能衰竭，对降低伤残率、杜绝死亡病例非常重要。

　　关键词：四肢;血管损伤;外科治疗;并发症

　　Clinical observation on prevention of complications of limbs arterial injuries after surgical treatment

　　WANG Minggui,ZHU Qinghe,XIA Yongmei

　　(Department of Traumatic Surgery,Fuling Central Hospital,Chongqing 408000，China)

　　Abstract: Objective The aim of this study is to minimize the sequelas and complications in treatment of arterial injury in limbs and improve the treatment level.Methods The different effects with different therapeutic methods of the main artery injury in extremities in 62 cases were retrospectively analyzing,to explore the cause.Results There were greater possibilities to result in ischemic muscular atrophy in cases of simple vascular anastomosis than that of vascular anastomosis accompanied with simultaneous decompression fasciotomy of limbs compartments.There was an increasing possibility that hyperkalemia and acute renal failure wound come into being as the limbs were short of blood support too long.Conclusion When dealing with main artery injury in limbs,decompressing limbs compartments timely,monitoring the concentration of blood potassium level and per hour urine volume synchronously,treating hyperkalemia and acute renal failure in time are all very important for minimizing the rate of disability and eliminating death case.

　　Key words：limbs;vascular injury;surgical treatment;complication

　　随着血管吻合技术的普及，四肢血管伤所致的截肢已明显减少，而如何提高四肢血管伤的处理水平、降低伤残率、杜绝死亡病例,尚需进一步总结。回顾性分析本院1995年2月～2002年8月收治的四肢主干血管伤62例病例资料，就其处理作一探讨。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本文对1995年2月～2002年8月间我科收治的各种原因所致的四肢主干动脉伤62例进行临床观察。本组男性49例，女性13例;年龄15～56岁。致伤原因：刀伤56例，碾挫离断伤6例。累及肱动脉22例，股动脉33例，动脉7例，合并主干静脉伤46例。受伤至入院缺血时间<4小时52例，缺血时间>4小时10例。

　　2 治疗方法

　　单纯行血管吻合9例(受伤至入院缺血时间1.5～3.0小时)，血管吻合+切开减压(前臂或小腿深筋膜切开，受伤时间不作限定) 47例。截肢5例，均为碾挫伤，其中肱动脉1例,股动脉1例,动脉3例，受伤至入院缺血时间>6小时。死亡1例。

　　3 统计学处理

　　SPSS 10.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验，P<0.05为具有显著性差异。

　　结果

　　本组9例行单纯血管吻合，发生前臂缺血性肌挛缩2例，小腿肌群挛缩无力、踝部活动障碍3例，缺血性肌挛缩发生率55.6%;采用血管吻合+切开减压(前臂或小腿深筋膜切开)术式共47例，发生前臂或小腿缺血性肌挛缩4例(该4例入院时缺血时间>4小时)，缺血性肌挛缩发生率为8.5%。对两种手术方式的缺血性肌挛缩发生率进行统计比较，采用χ2检验，Person ChiSquare=12.394，P<0.05，差异显著。截肢5例中，肱动脉伤1例,股动脉伤1例,动脉伤3例，截肢率8%，其中3例受伤至入院缺血时间>6小时，术中发现肌肉广泛挫伤、变性、坏死。单纯血管吻合组2例、血管吻合+切开减压组6例在通血后出现高钾血症，均以血液透析处理取得良好效果。1例术中通血后出现高钾血症、急性肾功能衰竭，未能及时发现、处理而死亡，死亡率1.6%。

　　讨论

　　1 重视筋膜室的早期切开减压

　　通血后的“缺血再灌注”使毛细血管通透性增加、水肿，骨筋膜室内压增加，肌肉神经组织的缺血坏死将再次加重[1]。常规处理血管后，行肢体筋膜室切开术，有助于防止“缺血水肿”恶性循环，降低缺血性肌挛缩甚至肌坏死的发生率[2]。本组9例单纯血管吻合，有5例发生肢体缺血性肌挛缩，挛缩率55.6%，另47例采用血管吻合+深筋膜切开减压，有4例发生肌挛缩，挛缩率8.5%,经χ2检验，P<0.05,两种处理方法有显著性差异，充分说明早期筋膜间室切开减压，是预防骨筋膜室综合征，从而降低伤残率的有效办法[2]。在47例深筋膜切开减压组中，发生筋膜室综合征从而导致肌挛缩的4例，入院时其受伤时间均>4小时，说明其挛缩的发生与通血时间过晚有关。

　　2 手术选择

　　肢体缺血后肌肉耐受缺血的时间最短，大约完全缺血4小时即可发生坏死[2]。主干血管伤后，由于侧支循环的存在，肌肉耐缺血时间可适当延长。国内马维虎等[3]对伤后缺血时间在6～8小时内的血管修复取得良好效果。考虑到伤情、气温、止血带等多方面因素的影响，临床上尚难确定一个具体时限，超过此时限即不能行动脉修复术。我们的体会亦是伤后6～8小时内完成血管修复较为安全。侧支循环差的股、动脉伤，易发生肌肉坏死[4]，钝、挫、挤压伤，炎热及用止血带等则降低了肌肉的耐缺血时间[1]，缩短了血管修复时间。我们于术中早期即在缺血肢体肌肉丰富部位切开减压，探查伤肢肌肉的变性和坏死程度，决定是否修复血管以挽救伤肢。

　　3 重视血钾、尿量的监测

　　密切监测血钾、CO2结合力等血生化指标含量及每小时尿量变化，是防止术中、术后死亡的重要环节。通血后大量坏死组织、毒素进入血液循环，导致高血钾、肾功能衰竭、心律不齐等严重并发症[2]。邢宏等[5]报道1例,未及时行切开减压而死于肾衰。血钾>6mmol/L时，即应作血液透析或腹膜透析。本组有8例通血后出现高钾血症，及时发现后行血液透析处理，效果很好;而另1例因未早期发现高钾血症，未给予及时处理，术中死于顽固性室性心律失常。当无条件或无法纠正高钾血症、有危及生命可能时，应果断截肢以挽救生命。

　　参考文献:

　　[1]裘法祖.外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1997.732-734.

　　[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,1999.330-339,930-932.

　　[3]马维虎,冯乐玲.四肢血管急性损伤的治疗[J].创伤外科杂志,2002,4(5):296-297.

　　[4]Zhao L,Jie Q.Treatment of limb arterial injuries caused by traffic accidents[J].Chin J Traumatol,2002,5(5):303-306.

　　[5]邢宏,唐岩,高建明,等.四肢大血管损伤49例治疗体会[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(2):143-144.

　　(重庆市涪陵中心医院创伤外科，重庆 408000)