创伤性死亡危险因素与评价

　　作者：田利华，胡山而，刘开俊 　(华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科，湖北 武汉 430030)

　　摘要： 目的 探讨297例创伤性死亡患者的临床流行病学特点及高危因素对其预后的影响。方法 采用ISS、RTS、TRISS及%LD50等创伤评分指标，对297例创伤性死亡患者的相关临床资料进行定量评价和统计学处理，并对影响预后的高危因素进行比较研究和量化分析。结果 颅脑损伤和失血所致死亡者分别为98例(33%)和113例(38.38%)，器官功能衰竭死亡者34例(11.45%);平均救治时间为(44.12±16.47)分钟，伤后的救治时间与平均最大救治允许时间的差值与死亡率具有明显相关性(r=0.416，P<0.01);全组生存概率(Ps)为0.39±0.28，并发症发生率为24.92%;可防止的死亡率(PDR)为51.78%;非预期死亡35例。结论 颅脑损伤和失血是伤后主要死因，后期多死于并发症或器官衰竭;颅脑和躯干创伤严重影响伤员存活率。提高救治水平有助于提高伤员生存率。

　　关键词：创伤;死亡原因;损伤严重度评分

　　Evaluation of risk factors for the death in trauma patients

　　TIAN Lihua,HU Duan，LIU Kaijun

　　(Department of Traumatic Surgery,Tongji Hospital，Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030，China)

　　Abstract： Objective To investigate the feature of epidemiology and influence of lethal factors in trauma patients.Methods The clinical data of 297 patients were reviewed in measured evaluation and statistic process with the trauma index of RTS,AIS,ISS TRISS and %LD50.Risk factors affecting prognosis were conducted by compared study and quantitative analysis for death in trauma patients.Results Nintyeight death(33%) was caused by brain injury and 113 deaths(38.38%) was caused by exsanguination.Thirtyfour deaths(11.45%) were due to organ failure.Average time used in treatment was(44.12±16.47)min，the trauma death rate was associated with the time used in treatment,average time used permitted in treating posttrauma stage(r=0.416，P<0.01);Ps for all patients was 0.39±0.28;incidence of complication was 24.92%;preventable death rate(PDR) was 51.78%;unexpected death was 35 cases.Conclusion The major causes of trauma death was brain injury and exsanguination，the brain injury and torso injury contributed a lot to a high death rate.Complication and organ failure were also the main cause of the death.Successful treatment will improve the survival rate.

　　Key words：trauma;casue of death;ISS

　　由于目前对创伤性死亡的评价多为直观、经验与定性的方法，因而可比性和可信性不足，其认识也缺乏深入性。笔者通过对我院所救治的297例创伤性死亡患者的伤情和救治情况作定量评价与量化分析，探讨创伤性死亡的临床流行病学特点，以提高严重创伤救治水平。

　　临床资料

　　1 研究对象

　　本组297例死亡病例均选自本院就诊或转诊的患者，男性195例，女性102例;年龄16～85岁，平均(36.75±19.49)岁。其中,多发伤或复合伤221例，占74.41%。伤员一到达急诊室死亡(DOA)83例。致伤原因：交通伤179例，坠落伤63例，压砸伤21例，利器伤25例，火器伤5例，其他4例。并收集损伤机制、死亡原因、受伤至救治时间、死亡时间、原发病以及伤员救治状况等有关资料。

　　2 损伤程度

　　生理参数以伤员到达本院急诊室后首次测定的血压、呼吸、脉搏及意识等记录作为患者生理状况依据，并以修正创伤评分法(RTS)记分进行评定分级。解剖损伤主要以手术记录、各种有关阳性检查结果以及法医尸检报告等作为诊断的依据，并以损伤严重程度评分(ISS)，按AIS 98年版进行定量评分。

　　3 生存概率

　　依据创伤与损伤严重度评分法(TRISSRTS)，即伤员的生存概率(Ps)=1/(1+e-b)，式中b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)，权重系数取值于严重创伤结局研究(MTOS)标准，对每一个伤员进行Ps计算，预测其生死结局概率;同时采用Bull的半数致死量的百分率(%LD50)[1];可预防的死亡率(PDR)=可防止的死亡患者死亡数/死亡患者总数;死亡概率=(1Ps);非预期死亡率等指标作对比分析。

　　4 死亡分类

　　按照McDermott[2]法，将本组的病例分为3类:(1)不可能防止的死亡(NP)，生存概率<25%。(2)有可能防止的死亡(PP)，生存概率为25%～74%。(3)可防止的死亡(DP)，生存概率≥75%。依生存概率预测值，将Ps<0.5死亡者为预期死亡(死亡可能性高，抢救成功可能性小)，Ps≥0.5死亡者视为非预期死亡(死亡可能性低，抢救成功可能性大)。依据死亡时间又可分为3组：急性死亡(伤后<48小时);早期死亡(伤后3～7天);后期死亡(伤后>7天)。

　　5 统计方法

　　选择影响预后的高危因素为年龄、创伤区域的个数、入院时生理状态、治疗过程中是否出现并发症，救治时间，创伤前患有慢性疾病者(CDI)和ISS，以预期死亡或非预期死亡以及死亡率等作为应变量，结果以±s表示。统计资料应用SAS统计软件进行处理，包括t检验或χ2检验、方差分析及相关分析等。

　　结果

　　1 死亡原因

　　死亡原因归类为：颅脑损伤(CNS)、大量失血、器官衰竭(OF)以及其他，如窒息、肺动脉栓塞或未确定因素等，其生存概率Ps与死因无关(P>0.05)，均可出现严重的解剖损伤和生理紊乱，但在发生概率和时间上则有明显差异(见表1)，颅脑损伤和失血原因所致死亡者分别占33%和38.38%，也是本组急性死亡或早期死亡主要原因，各种器官功能衰竭，如肾功能衰竭、ARDS、MODS等占11.45%，多见于后期死亡的病例。

　　2 救治时间

　　本组伤员伤后至确定性治疗的时间分布特征显示，其平均救治时间为(44.12±16.47)分钟，救治时间概率以伤后30分钟作为伤员救治的平均最大允许时间，超过该时间者占79.12%。以上2平均时间的差值为14.12分钟，2者差值超过60分钟以上者占13.80%，伤后的救治时间与平均最大允许救治时间差值与死亡率具有明显相关性(r=0.416，P<0.01)。

　　3 区域分布

　　本组病例按ISS评分，取3个损伤最严重的分区依次为颅脑创伤占69.69%、胸部创伤占62.96%、腹部创伤占60.27%。其中，严重单发伤37例，占12.46%，主要为严重的颅脑损伤所致;2个部位多发伤58例，占19.53%，大量失血或严重颅脑损伤是其主要死因;3个以上部位多发伤202例，占68.01%，不仅大量失血或严重颅脑损伤常是早期死因，且伤后所并发器官衰竭也常是导致死亡的重要因素。

　　4 损伤程度

　　表2显示本组所分的3种死亡类型中，其ISS分值、RTS以及%LD50等比较均有明显差异(P<0.01或P<0.05)，其中，NP组的DOA人数最多，占71.08%。伤后生理紊乱和解剖损伤越重，生存概率越低，反映出伤员伤后的生理紊乱和解剖损伤的程度与死亡率密切相关。但各组最大AIS值(MAIS)比较则无显著性差异。

　　5 预后

　　全组生存概率PS=0.39±0.28，并发症发生率为24.92%;可防止的死亡率(PDR)为51.78%;依据生存概率预期值PS=0.5分析显示，非预期死亡35例(11.78%)，非预期存活262例(88.22%)。

　　表1 死亡原因构成及分布情况比较(略)

　　与CNS和失血组比较：*P<0.05;与非**组比较：P<0.01;与CNS组比较:△P<0.01,△△P<0.05

　　表2 各组间创伤程度及%LD50值比较(略)

　　与PP组比较：*P<0.01，△P<0.05;与DP组比较：**P<0.01

　　表3 各组并发症及结局比较(略)

　　与急性死亡组比较：*P<0.01，**P<0.05;与非△组比较：△P<0.05

　　讨论

　　创伤性死亡时间在伤后可表现出3个峰值性特征，Trunkey[3]曾描述为短期死亡(<1小时)、早期死亡(数小时内)与后期死亡(数天～数周)。近年来由于创伤救治系统和技术的发展，使峰值发生改变，Sauaia等[4]根据当前救治系统情况，在重新评估创伤性死亡分布后提出医院内3个峰值特征为急性死亡(<48小时)、早期死亡(3～7天)及后期死亡(>7天)。本组病例死亡时间分布所显示的峰值特征与后者研究大致相同，其中一到达急诊室死亡(DOA)占27.95%;急性死亡较为多见 (49.16%)，中枢神经系统损伤和大量失血仍然是导致死亡的主要原因，颅脑与躯干伤是引起上述原因最为常见的伤情，尤其是多发伤，常有严重的意识障碍,植物神经功能紊乱,出现难以纠正的病理生理和生化方面的异常,这是造成患者早期死亡的重要因素。尽管NP类伤员的生存率一般不因治疗而改变，但Ps>0.25类伤员伤势的不稳定性和可逆性特征使创伤后检诊和处理是否及时准确比伤情本身更影响生存率，本组占52.53%，这可能与本院所收治的严重损伤病例较多以及受到转诊因素的影响有关。同时，本组死亡原因与死亡时间相关性则强调伤后及时减轻颅脑损伤，防治休克是提高PP或DP类伤员生存率的重要环节，本组早期死亡与后期死亡的伤员其器官功能障碍也是致死原因中较为突出的因素，提示伤员在救治上除采取稳定呼吸循环有效措施外，应注意维护各个器官功能，加强营养代谢支持，防治并发症。

　　创伤后缺血缺氧损害往往在短时间内引起细胞的能量代谢紊乱，继而由代谢及功能的改变发展到结构上的损害，最终发生各系统和脏器功能衰竭，此时即使血容量恢复正常并进行充分的氧合，其代谢紊乱仍难以恢复，因而，在有效的时间内及时阻断创伤后体内代谢恶性循环至关重要，伤后至确定性治疗时间的长短也是影响生存率的高危因素之一。笔者将伤后受到确定性治疗时间与平均最大允许救治时间比较，2者差值大小对生存率有着明显影响，当救治时间超过最大允许时间的差值增大，其死亡的危险性也明显趋高(P<0.01)。显示临床救治时间的早晚与伤员预后的相关性，这同Lowd等[5]研究结果相类似，由此表明缩短伤后救治时间是争取抢救时机的重要因素，并可作为衡量创伤救治水平的有效指标。有学者[6]认为，严重伤员若伤后30分钟内能得到有效救治，则18%～25%生命仍有可能得到挽救。显然，严重创伤患者在急救过程中所出现的处理不当、诊断延迟、多科会诊、一味强调检查、过多转运搬动以及不能有效分类等，常常是造成超过最大允许救治时间的因素。过于繁杂的院前急救也可导致院前时间的延长[7]。因此，尽可能缩短受伤至确定性治疗时间有助于提高患者的生存率。

　　本组资料显示，伤后的生理紊乱、解剖伤势、综合伤势等越严重死亡概率越大，其伤员的存活时间也越短，尤其是NP类伤员极易丧失抢救时机，往往在短期内急性死亡。而创伤后早期死亡或后期死亡组则并发症发生率较高。非预期死亡率或PDR等指数反映了这个时期的伤员除了与损伤严重程度、年龄及救治时间等因素有关外[8]，还极易受到伤后救治因素的影响。尤其是生理参数的双向可能性，常是影响伤员生存概率最不确定性的因素，通过有效院前救治，缩短救治时间以换取生存概率仍是可行的措施之一。显然，危重伤员的急救、检诊与治疗的不适当可加剧伤情恶化，甚至是造成非预期死亡或PP的主要原因。创伤救治过程中发生的无效复苏、误诊误治、处理不当、多科救治矛盾、手术不及时、麻醉不当等则是导致伤员死亡的较为常见的因素。这表明建立专业性救治系统、制定规范化救治措施、强化监护重危伤员对提高PP或DP类伤员的生存率有着积极的意义。本资料显示，急性创伤致死的主要病理损害为颅脑损伤和休克，而导致上述病理变化的受伤部位则多见于颅脑、胸腹或骨盆损伤，此类损伤具有一定的隐匿性，有时短期内常难以明确诊断。因此，强化对上述高危伤情的认识，不仅有助于进行确定性治疗，还可加强对各器官功能障碍或衰竭的防范。

　　参考文献：

　　[1]Cheadle WG,Wilson M,Hershman MJ,et al.Comparison of trauma assessment scores and their use in prediction of infection and death[J].Ann Surg,1989,209(5):541-545.

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　　[3]Trunkey DD.Trauma[J].Scie Amer,1983,249(2):28-35.

　　[4]Sauaia A,Moore FA,Moore EE，et al.Epidemiology of Trauma deaths: a reassessment[J].J Trauma,1995,38:185-193.

　　[5]Lowd DK,Hedges JR,Marby DW,et al.Anassessment of time following trauma resuscitation: the transitional evaluation and monitoring phase[J].J Trauma,1991,31:1265-1270.

　　[6]王正国, 朱佩芳.第14届国际意外事故和交通医学会议论文综述[J].中华创伤杂志,1995,11(6):388-390.

　　[7]Sampails JS，Boukas S,Lavoie A，et al.Preventable death evaluation of the appropriateness of the onsite trauma care provided by urgencessante physicians[J].J Trauma,1995,39:1029-1035.

　　[8]Champion HR,Copes WS,Sacco WJ，et al.The major trauma outcome study: establish national norms for trauma care[J].J Trauma,1990,30:1356-1365.