头灯辅助下小切口微创治疗腰椎间盘突出症
发表时间：2010-05-11 浏览次数：421次
作者：龙亨国 周成洪 刘玖行 祝海炳 洪文跃 作者单位：316000 浙江省舟山市中医骨伤联合医院
【关键词】 腰椎间盘突出症
本院自2002年1月～2005年1月采用头灯辅助下小切口微创治疗腰椎间盘突出症80例，就手术方法，及效果等进行了探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组80例中，男46例，女34例，年龄24岁至69岁，平均41岁，病程1个月至1年半，平均6.8月，有明显外伤史18例，41例做过推拿、理疗、牵引2个月以上。所有的病人均常规作腰椎正侧位X线摄片及CT检查，其中6例做了MRI检查，66例作椎管造影。突出节段L3-4 2例，L4-5 37例，L5S1 41例，其中腰痛者60例(占75%)，下肢麻木疼痛者76例(占95%)，小腿区域性皮肤感觉减退69例(占86.25%)，伴有间歇性跛行20例(占25%)，跟腱反射消失或减弱25例(占31.25%)，直腿抬高试验阳性76例(占95%)，椎旁压痛及叩击痛74例(占92.5%)。
1.2 手术方法 采取连续硬膜外麻醉，患者俯卧位腹部悬空，术者戴头灯，并将光源聚焦调整后，对准手术切口。以术前定位标记为中心，取后正中2.0～2.5cm纵切口，剥离突出侧骶棘肌，显露上位椎板下缘及椎板间隙，小关节突，置入1.5cm宽的椎板拉钩，剥离上位椎板下缘处骨膜，用刮勺将椎板下缘与黄韧带起点间剥离出间隙。遇椎板肥厚时，先用鹰嘴咬骨钳将外板咬除，椎板咬骨钳咬除椎板下缘0.5cm，此时用刮勺将黄韧带向远侧搔刮，很容易使黄韧带自起点游离，失去张力而卷缩，进入椎管。用神经剥离子在黄韧带下方探查并分离黄韧带与硬脊膜间的粘连，咬除黄韧带后，完全显露椎管。必要时可咬除小关节突内侧缘，扩大窗口。显露硬膜囊及神经根并牵向对侧，即可见到突出的椎间盘。穿刺进一步证实后，用小圆刀环形切除隆起的纤维环，用髓核钳取出髓核，尽量取尽之，直至神经根受压完全解除，若需作两节段髓核摘除，其皮肤切口向上或向下延长1～1.5cm，并在深部潜行剥离骶棘肌，将椎板拉钩移至上或下一个间隙即可暴露相应椎间隙，采用同样方法开窗和切除椎间盘。探查神经根管，若有狭窄予以扩大，使神经根上下有0.5cm活动范围。用生理盐水冲洗椎间间隙，避免组织碎屑残留。常规放引流管，关闭切口。
2 结果
对单间隙手术，手术切口2cm，平均术中出血25(15～35)ml，手术时间30(25～40)min;对双间隙手术，平均手术切口3.5(3～4)cm，术中出血约30(25～40)ml手术时间40(30～55)min。本组病例1周后下肢直腿抬高试验均能达到70o以上，下肢牵拉疼痛VAS评分平均1.5(0～3)分，术后3d后嘱患者戴腰围离床活动，2周后腰骶部疼痛VAS评分平均2.5(0～5)分。74例(92.5%)经6个月至两年，平均13个月随访。无切口感染、腰椎间盘炎，腰椎X线动力侧位片示无手术椎节不稳。根据Macnab疗效评定标准：优，疼痛消失。无运动功能受限64例(86.5%);良，偶有疼痛，能做一般工作，7例(9.5%);可，有些改善，仍有疼痛，不能工作，2例(2.7%);差，有神经受压表现，需进一步手术治疗，1例(1.3%)。
3 讨论
3.1 椎间盘突出一旦出现神经压迫症状，经2个月保守治疗，无效或症状加重者应考虑手术治疗[1，2] 。
3.2 而目前较流行的经皮微创穿刺溶盘或切吸法只适用于椎间盘膨出病例，而对椎间盘突出合并有神经根压迫病例长期疗效不佳，常需行二期开放式手术等[3]。
3.3 过去普遍采用大切口，常规探查2～3个间隙，手术时间长，破坏组织多，造成一些正常结构不必要破坏，后遗腰痛的比例大，严重者可出现腰椎滑脱[4]。多数学者认为在充分暴露，能彻底切除突出物和神经根松解的前提下，手术越小则病人损伤越小，恢复越快[5，6]。
3.4 头灯辅助小切口椎间盘摘除术具有以下优点：(1)而头灯因其有聚光作用，且术者戴于头上，避免了光源被术者及助手遮挡，从而使切口内组织结构暴露更加清晰，使术中尽量减少医源性损伤神经根，及避免椎间盘摘除不彻底，碎屑滞留等后遗症。(2)手术切口小，最大限度减小对脊柱稳定性的破坏。(3)疗效好、功能恢复快。多数患者在术后即感到腰腿部轻松感，可提早抬腿、下床活动和腰背肌锻炼。(4)远期疗效好、残余腰痛少、术后症状轻。(5)住院时间短，费用低。
3.5 手术需注意的问题 (1)术中头灯光源根据术者的体位助手要不断无菌调整光源位置。(2)皮肤切口定位：准确的定位是小切口髓核摘除关键。该皮肤切口仅为2～4cm左右，该切口仅提供暴露病变间隙的上下1/2椎板。皮肤切口应是突出间隙的垂直体表投影。故术前要认真分析判断病变部位，摄X线定位片。必要时在手术室经C型臂X线机定位。(3)术中对神经根及硬膜囊的牵拉应间歇进行：摘椎间盘时牵拉，退出髓核钳时放松，减少对神经根的不良刺激。(4)椎间盘摘除彻底后，用生理盐水冲洗椎间隙，避免残留组织遗留。(5)术后应常规放置负压引流。(6)术后应早期拔除引流管后，就进行抬腿及腰背肌锻炼。
【参考文献】
1 王欢.微创手术治疗腰椎间盘突出症的适应证.中国脊柱脊髓杂志，2003，13，393～394.
2 叶建红，江建国，宁亚功.腰椎间盘突出症患者直腿抬高试验54例分析.中华全科医师杂志,2003, 2 389～390.
3 宋恒平，王平均，王磊，等.关于腰椎间盘突出症手术策划的商榷.中国矫形外科杂志，2003，11：493～494.
4 Johnsson KE,Willner S,Johnsson K, postoperative instability after decompression for lumber spinalstenosis.Spine,1986,11:107.
5 周秉文，陈佰华，惠立升.腰椎间盘突出症诊治中的几个问题.颈腰痛杂志，1998，9(1)：3.
6 陈东风,罗兴华.显微腰椎间盘髓核摘除术远期随访观察.中华显微外科杂志,1996,19(2):148.
