无骨折脱位型颈脊髓损伤临床治疗分析

　　作者：杨通宇　尹培荣 作者单位：(贵阳医学院附院 骨科， 贵州 贵阳 550004)

　　【关键词】 颈椎; 脊髓损伤; 骨折; 脱位

　　颈椎外伤导致颈脊髓损伤，但X线、CT、MRI检查未发现颈椎骨折脱位，称之为无骨折脱位型颈脊髓损伤(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD)，此病在临床上并非少见，多以急诊方式就诊，早期由于对其损伤机制的认识不足，临床上常易造成漏诊、误诊，延误治疗时机。随着医学影像学技术飞速发展，在CSCIWFD损伤原因、发病机制、临床治疗及预后等方面有了深入的研究。现对2006年11月～2008年2月收治的CSCIWFD患者24例做回顾性总结分析，就获得的一些认识进行探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者共24例，其中男15例，女9例，年龄31～60岁，平均年龄48.2岁。车祸伤7例，高处坠落伤6例，运动伤2例，摔伤4例，重物砸伤5例。伤后24 h内人院3例，24 h后入院21例。

　　1.2 临床表现

　　本组患者伤前均无脊髓损伤症状，伤后出现脊髓损伤临床表现。其中全瘫2例,不全瘫22例,不全瘫表现为：中央脊髓综合征10例，前脊髓综合征5例，神经根性疼痛麻木症状3例，其它4例。入院后详细进行体格检查，然后依据Frankel评分标准对神经损害程度进行分级，结果为A级2例，B级7例，C级11例，D级4例。

　　1.3 影像学资料

　　24例患者均行颈椎X线片、CT及MRI检查。X线及CT均未发现颈椎骨折脱位，但合并发育性颈椎管狭窄16例，后纵韧带骨化(OPLL)5例，颈椎节段不稳定3例;MRI显示脊髓水肿8例，脊髓内出血或血肿形成12例，4例无信号改变，脊髓受压迫15例:包括单节段颈椎间盘压迫6例，多节段颈椎间盘压迫4例，后纵韧带骨化(OPLL)5例。

　　1.4 治疗方法

　　所有患者常规术前颈围或牵引制动，伤后8 h内就诊者予大剂量甲基强的松龙(MP)冲击治疗，并予脱水、营养神经等辅助治疗，所有患者均行手术治疗，手术时间于伤后1～3周，平均12 d，根据影像学表现及病理解剖基础采用不同手术方法。本组4例采用颈前路间盘切除减压椎间植骨融合内固定术，14例行颈后路单开门C37椎管扩大成形术，6例行一期颈前路间盘切除减压椎间植骨内固定加颈后路单开门C37椎管扩大成形术(见表1)。表1 24例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者影像学表现及手术方式

　　2 结果

　　本组24例采用门诊随访和信访的方式均获得随访，随访时间3～10个月，平均7个月，根据Frankel分级标准评定神经功能恢复情况,A级2例，术后1例恢复至B级,1例无明显改善;B级7例，术后4例恢复至C级，3例恢复至D级;C级11例，术后7例恢复至D级，4例恢复至E级;D级4例，术后均恢复至E级。见表2。表2 治疗前后脊髓功能情况

　　3 讨论

　　3.1 病因及损伤机制

　　无骨折脱位颈髓损伤发生机制，传统的观点认为是由颈椎一过性脱位所致，Jefferson(1941年)提出这种损伤的原因是椎间盘损伤或突出。Taylor(1948年)提出颈椎过伸损伤时即使没有脱位，黄韧带的皱褶向椎管内突出也可以引起脊髓损伤,Epstein(1980年)发现没有骨折脱位的颈脊髓损伤与发育性颈椎管狭窄有关[1]。目前普遍认为，成年期外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的发病基础是椎管内已存在某些病理因素，如颈椎间盘突出、颈椎不稳、颈椎管狭窄、后纵韧带骨化及黄韧带钙化等，使椎管储备间隙减少，可引起症状或症状轻缓而不被觉察，外力是造成损伤的直接诱因，本组24例的影像学检查结果(表1)也支持上述观点。发病基础存在时，在外力的作用下可造成颈脊髓产生一过性的挤压损伤或持续性挤压伤，当外力消失后，椎旁未受损伤的肌肉、韧带等又使椎体复位，所以X线、CT检查不能发现有骨折脱位征象，而MRI可显示脊髓外形改变和脊髓信号强度改变。

　　3.2 临床表现

　　脊髓损伤引起的临床表现轻重不一,与损伤机制、暴力大小和性质有密切关系,本组病例临床表现为完全性脊髓损伤和部分性脊髓损伤，伤后均有不同程度颈痛、颈肩痛,四肢及躯体感觉、运动和大小便障碍以及病理征阳性，2例病人有严重的合并伤。按Frankel分级，有2例属于完全性脊髓损伤，22例属于不完全性脊髓损伤。不完全性脊髓损伤中10例表现为中央脊髓综合征，5例表现为前脊髓综合征，3例有明显的神经根性疼痛麻木症状，其中中央脊髓综合征占多数，表现为上肢症状较下肢症状重。根据Dare等[2]的理论，当颈脊髓发生损伤且为部分脊髓损伤时,常是以灰质为中心的损伤。此时皮质脊髓侧束中那些靠近中央支配上肢肌肉的神经纤维最容易受累,而靠近周边支配下肢肌肉的神经纤维受累最轻，故脊髓损伤时临床表现为上肢运动受累明显而下肢受累较轻。

　　3.3 早期诊断应注意的问题

　　3.3.1 首诊医师应仔细询问病史，仔细查体，明确有无神经功能损伤。特别是对合并颅脑损伤及头面部软组织损伤的患者，要考虑颈椎损伤的可能，避免漏诊，当行颈椎正侧位X线检查时，患者颈椎间隙往往已经恢复正常，过伸过屈侧位片能显示椎间不稳情况，但可能加重神经损伤，需谨慎选择。X线、CT检查对判断有无骨折必不可少，但X线、CT诊断该病易漏诊,而MRI直接、客观，有条件时通过X线、CT和MRI三者结合检查可对颈椎颈髓损伤有一个全面的了解。

　　3.3.2 MRI能发现无骨折脱位型颈脊髓损伤的细微病理改变，在该病诊断中具有重要价值。相比X线及CT检查，具有以下优点：(1)准确的显示脊髓损伤的部位、范围;(2)利用典型的信号特征区分脊髓损伤的类型如水肿、挫伤、出血、囊变等;(3)三维断面成像，能显示椎管的形态，有无椎管狭窄、颈椎病及脊髓的持续性压迫等;(4)易于发现颈部有无伴发韧带、椎间盘及周围软组织的损伤及损伤程度。MRI显示脊髓水肿在T1加权像为低或等信号,质子加权像为略高信号,T2加权像为高信号;而脊髓血肿在T1加权像为低或等信号,质子加权像及T2加权像均为低信号;当脊髓实质性损害与水肿并存时则可能显示出中央低信号、周围高信号区的混合性成像。椎间盘的损伤和突出时,其突出部分与残余的髓核显示出同等信号强度,而韧带在MRI影像上为低信号，当韧带发生损伤时,代表韧带的低信号影连续性中断,损伤部位在质子加权像及T2加权像上为高信号。

　　一般认为,MRI提示脊髓血肿时预后较差,而提示脊髓水肿者则相对预后较好。戴力扬[3]对47例无骨折脱位颈髓损伤病人的早期MRI检查资料进行分析,发现仅4例无异常发现，同时研究证实,MRI提示的脊髓受压程度及信号类型均与预后有着明确的联系。因此MRI是确诊无骨折脱位型颈脊髓损伤的最佳手段，如条件许可应常规行MRI检查。

　　3.4 治疗方法的选择

　　本病过去多以保守治疗为主，过去认为该类脊髓损伤绝大多数为不完全性损伤，其静态稳定不受影响，经制动后能自然恢复稳定，且保守治疗后脊髓功能均有不同程度地恢复，损伤轻者甚至有完全恢复的可能，而手术治疗后脊髓功能亦未必能完全恢复。但近年来大量临床研究表明尽早手术治疗可以使患者获得更好的功能恢复[4～8]，主张手术者认为该类脊髓损伤的发生是基于各种高危因素的存在，减压可以减轻脊髓水肿，降低脊髓内部压力，从而改善脊髓的血循环，避免或减轻脊髓的继发损害，并且现在内固定技术可以使颈椎获得即时的刚度和稳定，利于脊髓的功能恢复及患者早期活动，远期疗效较好。无论保守治疗或手术治疗，对于伤后8 h内入院者及时应用大剂量的甲基强的松龙(MP)治疗已形成共识。

　　本组病人伤后均积极术前准备尽早手术，术后随访多数神经功能均获得较好改善，认为与及时手术有一定关系。鉴于颈髓损伤的病人因肋间肌、腹肌大部瘫痪,且长期留置尿管等极易产生肺部、尿路感染等并发症,一旦发生并发症,则延误手术时机。一般情况下，如果病人双肺呼吸清晰、尿常规、血常规正常,即使体温在38℃左右(体温中枢失调所致),也应尽早手术。

　　3.5 手术方式的选择

　　本组病例手术方式的选择是依其影像学表现、致伤特点及病理基础综合分析而采用不同的手术方式，无论前路或后路手术，应遵循彻底解除脊髓压迫和恢复脊柱稳定的原则。本组病例手术方式的选择原则如下：(1)以颈椎间盘突出或脱出为主要表现的病例,明确的颈椎1或2个节段间盘突出或脱出,脊髓腹侧受压迫,如为单节段病变者,行颈前路单节段间盘摘除椎间植骨内固定术，如为2个节段病变者,则行颈前路2个病变间盘之间的椎体次全切除加病变间盘摘除及椎间大块植骨融合内固定术。通过前路手术可以直接解除脊髓致压病因，重建病变节段稳定性，有利于患者早期进行颈部功能的恢复性锻炼;(2)存在有各种原因所致椎管储备间隙消失或明显减少的病理基础为特点的病例,如发育性颈椎管狭窄合并有后纵韧带骨化、颈椎间盘突出等,致使颈椎腹背侧受压迫时，手术采用单纯颈后路单开门椎管扩大成形术，从颈椎后方直接减压，根据弓弦原理，颈髓可向后退让出一定空间，从而使来源于颈髓前方的压迫得以解除，这样的减压能够促进颈脊髓损伤的恢复，且较好地保持了颈椎的活动度，有利于防止颈椎退变的发展;(3)在椎管储备间隙消失或明显减少的基础上,伴有节段性颈椎椎间不稳,其中不稳定节段处的椎间盘突出较明显,或伴有颈椎间盘脱出，手术采用一期颈后路单开门椎管扩大成形术加颈前路脱出间盘摘除及椎间植骨融合内固定的联合手术，这样既解决了椎管狭窄问题，又解决了颈髓前方压迫。在行一期前后路联合手术时为增加手术的安全性，手术顺序宜先后路再前路，目的是扩大椎管容积后可使脊髓移动空间增大，从而避免前路手术时对脊髓的损伤。

　　3.6 并发症的处理

　　本组手术前后并发症主要有高热、呼吸功能障碍、肺部感染、泌尿系感染、喉上或喉返神经损伤、脑脊液漏等，部分病人甚至出现2种以上并发症。急性颈髓损伤的病人出现高热(39.0 ℃以上)非常普遍,通常采取物理降温的措施。对呼吸功能障碍者应及时给予吸氧,必要时行气管切开,合并肺部感染者,针对性地应用抗生素治疗，泌尿系细菌感染后应及时抗感染治疗,同时,需注意预防长期应用抗生素导致真菌感染的可能性。本组2例病人术前还出现明显的窦性心动过缓,伴有血压下降，可能原因为急性高位颈脊髓损伤后颈交感神经节前神经元受损,使心血管交感神经与副交感神经的张力平衡受到破坏,就可能出现持续性窦性心动过缓,甚至伴有明显的血压下降[9]。这2例病人经过内科治疗2～3周后才手术，这也成为不能尽快手术的又一原因;本组1例病人喉返神经损伤为一过性损伤,术后出现声音嘶哑，无需特殊治疗而恢复;3例病人出现脑脊液漏,术后间断夹闭引流管,于术后3～5 d拨除引流管,伤口加压严密缝合后治愈，本组无内固定松动和植骨不愈合等并发症。

　　3.7 临床预后的评价

　　本组病例数较少，随访时间较短，不能准确评价临床远期疗效，但从本组24例治疗前后脊髓功能分级(表2)可以看出，术前Frankel分级在A、B级的病例，术后没有1例恢复到E级，而术前Frankel分级在C、D级的病例有8例恢复到E级(8/15)，其中C级有4例而D级4例全部恢复到E级，说明术前脊髓损伤程度与术后疗效间有一定的相关性，即术前脊髓损伤轻的其术后恢复至正常的可能性越大，这与许多学者报道的结果相一致[10]。

　　【参考文献】

　　[1]党耕盯，孙字，刘忠军，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的外科治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2003(13):581-582.

　　[2]Dare AO,Dias MS,Li V.Magnetic resonance imaging correlation in pediatric spinal cord injury without radiographic abnormality[J].J Neurosurg, 2002(1 Suppl):33-39.

　　[3]戴力扬.颈椎损伤的影像学检查[J].临床骨科杂志,2000(4)：312-315.

　　[4]藏磊，刘忠军，党耕盯，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤再手术原因分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2004(5)：268-270.

　　[5]孙宇，蔡钦林，王立舜,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤外科治疗随诊观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2002(2)：90-92.

　　[6]Guest J, Eleraky M A, Apostolides P J, et al. Traumatic central cord syndrome: results of surgical management[J]. J Neurosurg, 2002(1):25-32.

　　[7]杨进顺,黄文铎,王胜标,等.无骨折脱位型颈髓损伤手术与非手术治疗疗效对比观察[J].中华创伤杂志,2004(6):330-332.

　　[8]梅盛前,陈其昕,陈维善,等.无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗[J].临床骨科杂志,2006(4) : 301-302.

　　[9]Krassioukov AV,Weavir LC.Morphological changes in sympathetic preanglionic neurons after spinal cord injury in rats[J].Neurosci,1996:211-226.

　　[10]王葵光，陈晓亮，胡有谷，等.无骨折脱位型颈髓损伤的诊治[J].青岛大学医学院学报， 2003(1)：86-88.