急诊手术对骨折伴多发性创伤的治疗影响
发表时间：2010-05-13 浏览次数：462次
作者：陈志跃 蒋森 邬弋 作者单位：315010 浙江省宁波市第二医院急诊部
关键字：急诊手术对骨折伴多发性创伤的治疗影响
多发性创伤是指在同一机械力作用下，人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的较严重的损伤，对伴随的骨折如何处理，目前仍存在不同的观点，传统观点认为，骨折应该保守治疗或限期治疗，目前的观点认为，只要条件允许，急诊骨科手术作为一种积极有效的治疗方法，在降低多发伤的病死率、减少伤残率、缩短ICU时间及早期并发症等方面均有良好的效果。现将本科1999年至2004年8月收治的骨折伴多发伤207例作一分析报告。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组207例，其中男128例，女79例，年龄9～86岁(平均39.5岁)。损伤严重程度评分(ISS)：≤15分64例，16～29分61例，≥30分82例。损伤原因和骨折部位：交通伤118例，打击伤44例，坠落伤35例，其他伤10例;合并颅脑损伤95例，血气胸58例，腹腔脏器伤49例，泌尿系损伤5例。207例共有骨折315处，其中掌指、跖趾骨折68例处，胫腓骨折61例处，胸骨、肋骨、锁骨骨折40例处，股骨干骨折37例处，尺桡骨骨折36例处，踝关节、髌骨骨折21例处，股骨转子间或转子下骨折15例处，肱骨骨折14例处，股骨颈骨折10例处，脊椎崩裂、压缩性骨折6例处，其他7例处。颅脑损伤有脑挫伤、内颅内血肿、出血95例，胸部损伤有血气胸、肺挫伤58例，腹部损伤有腹腔实质性、空腔脏器伤、脏系膜血管破裂49例，泌尿系损伤有肾挫伤和输尿管、膀胱破裂5例，胸腹联合伤有血气胸合并横膈破裂伤、肺挫伤合并实质性或空腔脏器伤19例。
1.2 方法
开放性骨折均急诊手术，闭合性骨折在尊重患者家属意见、条件允许情况下，急诊、择期、保守随机治疗，择(限)期手术时限为1d～3周。急诊手术125例，择(限)期手术86例次(部分病例由于几处骨折，先急诊处理重要骨折，然后择期手术处理另部位骨折)，保守治疗66例，6例不治死亡。骨折手术中外固定42例、钢板螺钉固定112例、髓内钉固定46例、单纯螺钉或克氏针张力带固定57例。通过分析多发伤早期并发症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脂肪栓塞综合征(FES)、多脏器功能衰竭(MOF)、平均ICU监护时间、病死率等5项近期指标及骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合、关节僵硬、褥疮、坠积性肺炎等远期治疗，比较三种不同治疗方法，对骨折本身和多发伤治疗的疗效。采用χ2检验和方差分析作统计学分析。
2 结果
死亡6例，死亡原因为合并重度脑挫伤、蛛网膜出血、脑干挫伤或严重的心胸部外伤,ISS≥50分。ISS≥30分82例进行分析，骨折急诊手术近期结果优于择(限)期手术和保守治疗，见表1。此82例中2例术后自动出院外，其余80例获得随访，急诊手术对远期并发症方面也优于其它两种方法，见表2。表1 82例ISS≥30分患者近期结果比较(略)表2 82例ISS≥30分患者远期并发症比较(略)
3 讨论
对于骨折多发伤的手术时机，目前尚有争议。传统观点认为，骨折急诊手术出血多，风险大，对肌体创伤打击大，不宜实施;目前观点认为，骨折如果得不到有效固定，会增加出血和组织的耗氧量，从而加重伴随损伤，并且不利骨折本身的恢复，早期有效手术固定，不仅可以避免多发伤治疗中经常存在的矛盾，给全身治疗和护理带来方便，而且由于骨折断端得到确实固定，减少FES、MOF的发生[1]。本资料显示，急诊手术具有积极的治疗作用，FES，ARDS，MOF的发生率等近期指标较择(限)期手术和保守治疗为优，其原因与手术后骨折断端的稳定，麻醉镇痛药物应用的减少及解除外固定或牵引带来的躯干活动度加大影响有关[2]。
多发伤治疗的基本原则：第一抢救生命，第二减少并发症。多发伤具有不同的表现和危险性，常早期合并休克、感染发生率高，合并严重低氧血症，易发生多器官功能衰竭(MOF)，发病机制错综复杂。如能及时手术，可阻断这些恶性循环，使患者摆脱危重状态，但处理不当，手术本身也是一种创伤，故手术方式应全面衡量。作者对胫腓骨折、股骨转子间或转子下骨折，施行单侧外固定器固定，手掌指骨、足跖趾、鹰嘴等骨折，使用克氏针、张力带固定，对患者安全渡过危险期、降低伤残率、提高生存质量等方面都具有较大的好处[3];股骨骨折，髓内钉常较钢板固定损伤小，稳定性骨盆骨折仅需要骨盆兜带等简单方法治疗，不稳定性骨盆骨折也以外固定器治疗创伤小，避免脑外伤患者需翻身等增加骨盆骨折的出血量，不稳定骨盆骨折本身失血较多，易合并休克、神经、血管、直肠、尿道损伤，需进一步处理;对于上肢的长管状骨骨折，手术创伤远较下肢小，保守治疗有时也可取得良好效果。骨折合并伤的颅脑损伤多见，颅脑损伤患者常有昏迷，烦躁，而骨折部位固定不确实常可引起疼痛、出血、增加氧耗量，对颅脑损伤的治疗产生不利影响，早期确实有效的固定除可防止上述情况加重外，还有利于护理、减少肺炎、褥疮等并发症，同时也减少了骨折后期的关节僵硬、骨折畸形愈合、延迟愈合和不愈合等并发症。脾、肝、肠等脏器破裂常需手术探查，可在探查术同时行骨折固定术[3]。血气胸可在行胸腔引流、病情稳定后或边抗休克，边剖胸探查同时，施行骨折固定手术，由于骨折断端的活动可导致并增加脂肪入血循环的可能，尽早手术可减少少有ARDS、FES、MOF的危险性[4]。
总之骨折急诊手术作为一种积极的治疗手段，在降低多发伤的病死率、降低并发症的发生率方面均具有良好的效果，但实际上，因受多方面的限制，常使骨折治疗失去最佳手术时机，不仅不利于多发伤的治疗和恢复，就骨折本身而言，因为缺乏良好的复位、确实有效的固定和早期的机能锻炼而遗留关节僵硬、骨折畸形愈合、延迟愈合和不愈合等并发症。
【参考文献】
1 Riska EB, Myllynen P. Fatemboligm in patients with multiple injuries, J Trauma, 1982, 22:891～894.
2 Brundage SI, Mcghn R, JurRovich GJ, et al. Timing of fernur fracture frxation: effect on outcome in patients with thoracic and head injuries. J Trauma, 2002, 52:299～307.
3 徐建伟，贾连顺，谭军，等. 多发性创伤伴骨折的急救与早期处理. 骨与关节损伤杂志, 2001,16:323～324.
4 Bone LB, Ander MJ, Rohrbacher BJ. Treatmear of femoral fractures in the multiply injured patient with thoracic injury. Clin Drth Res, 1998, 347:57～61.
