床旁介入性血管栓塞抢救骨盆骨折大出血

　　作者：钱何布，郑志群，陆骏灏，沈盛华 　(吴江市第一人民医院ICU科，江苏 吴江 215200)

　　摘要： 目的 探讨在ICU床旁开展介入性血管栓塞抢救骨盆骨折大出血的临床价值。方法 收治52例骨盆骨折并低血容量休克病人，其中20例采用传统保守治疗，32例于ICU床旁加强监护治疗同时，行急诊介入性血管栓塞治疗，并将2组临床资料进行比较。结果 介入性血管栓塞治疗组术后休克很快得到控制，伤后24小时补液、输血量、休克纠正时间少于传统保守治疗组，病死率明显低于传统保守治疗组。结论床旁介入性血管栓塞抢救骨盆骨折大出血，快速安全、简单有效，可明显提高抢救成功率。

　　关键词：骨盆骨折;出血;介入疗法;血管栓塞

　　Embolization treatment of heamorrhage caused by pelvic fracture in ICU

　　QIAN Hebu,ZHENG Zhiqun,LU Junhao，et al.

　　(Department of ICU,Wujiang First Hospital,Wujiang 215200,China)

　　Abstract： Objective To explore the clinical significance of embolization treatment of heamorrhage caused by pelvic fracture in ICU.Methods Fiftytwo patients with severe pelvic fracture were divided into 2 groups,20 cases in group A were treated with traditional treatment and 32 cases in group B with embolization treatment.The clinical date of 2 groups were analyzed.Results The volume of fluid infusion and blood transfusion in 24h after injury,the time for revival from shock and the mortality in group B were significantly decreased.Conclusion Embolization treatment of heamorrhage caused by pelvic fracture in ICU can obviously improve the survival rate.

　　Key words：pelvic fracture;heamorrhage;interventional therapy;embolization

　　创伤性失血性休克是严重骨盆骨折早期死亡的首要原因，早期快速有效的控制出血是休克复苏成功和降低死亡率的关键。2000年5月～2004年2月我院收治严重骨盆骨折大出血52例，其中32例在ICU床旁开展介入性血管栓塞术治疗，与传统保守治疗比较，取得了满意效果，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组男性40例，女性12例;年龄20～62岁，平均36.5岁。致伤原因：车祸伤42例，坠落伤6例，压砸伤4例。合并伤：肾破裂3例，肝脾破裂4例，小肠破裂2例，后尿道损伤2例，直肠壁撕裂伤3例，严重胸外伤2例，颅脑损伤1例。2组病例骨盆骨折类型(按Tile分型标准)及一般情况见表1。

　　表1 骨盆骨折类型及伤情(略)

　　2 分组与治疗

　　传统保守治疗组(A组)20例予卧硬板床、骨牵引和骨盆悬吊治疗;并迅速建立深静脉通路，在中心静脉压(CVP)监测下快速补液、输血纠酸抗休克，同时给予止血剂、抗生素;对合并呼吸衰竭者立即建立人工气道，予呼吸机辅助通气;合并伤由相关专科行急诊或择期手术。介入性血管栓塞术治疗组(B组)32例在传统保守治疗基础上，经快速补液、输血(约4000ml)无效，行急诊介入性血管栓塞术治疗。

　　介入方法：病人在ICU病房严密监护和加强治疗同时，应用移动式C型臂X线机(PilipsC型机)透视下，行介入性血管栓塞治疗。以Seldinger法，选择损伤较轻侧股动脉穿刺插管，先行伤重侧髂内动脉造影，透视观察血管，若有血管损伤，可见血管影像中断或造影剂外溢，在明确出血动脉后，以明胶海绵颗粒或加弹簧圈栓塞;退出导管到腹主动脉后，再行对侧髂内动脉造影及栓塞。如未见造影剂外溢显影，考虑骶部静脉丛出血时，可行双侧髂内动脉栓塞，以减少静脉回流血量，控制出血。栓塞后再次血管造影加以证实。

　　3 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间采用t检验;计数资料采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。

　　结果

　　介入性血管栓塞治疗组术后血压平稳上升，贫血得到纠正，伤后24小时补液、输血量明显减少,说明出血得到有效控制，和传统保守治疗组相比疗效显著，详见表2。

　　表2 本组病人疗效比较(略)

　　A组与B组比较：*P<0.05，**P<0.01

　　讨论

　　严重骨盆骨折并发大出血和失血性休克是伤后早期死亡的最主要原因，据文献报告死亡率在25%～39%[1]。因此，除快速液体复苏、救治休克外，及时有效的控制出血是复苏成功和降低死亡率的关键。传统保守治疗，包括卧硬板床、骨盆悬吊牵引等措施辅以止血药物止血效果差[2]。手术探查行双侧髂内动脉结扎术风险较大，由于盆腔解剖复杂，手术往往带有盲目性，且剖腹后腹内压力骤降，可加重出血[3]。本组2例因合并肾破裂行手术治疗，腹膜后间隙打开后出血活跃，一时难以控制出血部位，失血过多死亡。近年来随着血管栓塞技术在骨盆骨折治疗中的应用，已取得较满意的临床效果[4]。但是，目前这种技术在临床上仍受到一定限制。

　　我们应用移动式C型臂X线机透视下，在ICU床旁开展介入血管栓塞技术，抢救严重骨盆骨折大出血，取得了满意效果。ICU病房内抢救设施完备，病人在介入治疗过程中始终处于严密的监护和治疗下，便于呼吸循环支持和多科协作抢救;而且在ICU床旁就地抢救，可减少因搬动而进一步加重损伤出血;介入血管栓塞技术将人工栓塞物通过动、静脉送入靶血管内，以最小的创伤达到迅速止血的目的[4]，提高了抢救的速度和效率，符合损伤控制外科的新理论，不失为抢救骨盆骨折大出血的首选方法。本组32例在ICU床旁行介入血管栓塞治疗，术后出血得到及时有效控制，休克在短时间内迅速纠正，大大减少了伤后24小时补液和输血量，减少了因持续低血压、低灌注和大量补液输血引起的MODS、弥漫性血管内凝血(DIC)、内环境紊乱等严重并发症，为后续治疗创造了条件，从而改善预后。本组32例除2例合并肾破裂手术，术中出血不止死亡，1例合并重型颅脑损伤致脑死亡外，余29例均存活，抢救成功率为90.6%，较传统保守治疗有明显提高。介入血管栓塞的适应证已有较多文献报道[4，5]，我们认为对以下情况宜尽早行介入性血管栓塞治疗：(1)不稳定骨盆骨折并发大出血和失血性休克，经大量快速输血(2～3小时>4000ml)，休克仍持续存在，并排除其他器官大出血;(2)腹胀加剧，下腹壁及会阴部血肿范围不断扩大，出现广泛大量的腹膜后血肿;(3)开放性骨盆骨折，伤口出血不止，且止血困难者。术中血管造影显示动脉出血，则行相应靶动脉栓塞，若造影阴性，可行双侧髂内动脉栓塞，以减少静脉回流血量，控制出血，盆腔内侧支循环丰富，栓塞双侧髂内动脉后，盆腔内可由多方面形成侧支循环,术后不会造成组织器官血运障碍[6]。骨盆骨折常合并腹腔实质性脏器损伤，如条件允许，在栓塞骨盆骨折靶动脉时，对腹腔受损脏器行选择性或部分栓塞，最大程度保留正常组织，为下一步剖腹探查减少出血提供有利条件，本组2例合并肝破裂，术中同时行选择性肝动脉栓塞，效果满意。

　　参考文献：

　　[1]Evers MB,Cryer HM,Miller FB.Pelvic fracture haemorrhage:priorities in management[J].Arch Surg,1989，124:422.

　　[2]徐云钦，冯水云，杨德兴，等.经导管动脉栓塞术与传统保守方法治疗骨盆骨折大出血对比分析[J].骨与关节损伤杂志，2001,16(1):45.

　　[3]陆凯，王兵，陈虎，等.选择性髂内动脉栓塞术治疗难治性骨盆骨折失血性休克[J].骨与关节损伤杂志，1997,12(6)：359-360.

　　[4]贾健,王若明,金鸿宾.骨盆骨折并髂血管损伤[J].创伤外科杂志，1999,1(3)：166.

　　[5]李临齐，刘新民，迟学生，等.介入性治疗抢救骨盆骨折大出血5例[J].内蒙古医学院学报，1998，20(2)：111.

　　[6]关中山，张润富，周胜，等.骨盆骨折合并剧烈出血的处理[J].锦州医学院学报,1994,15(2):50.