33例创伤性膀胱破裂的临床诊治

　　作者：吴国英，贺金传，王凯，李鹏祥，铁富增 (中国人民解放军第152医院，河南 平顶山 467000)

　　摘要： 目的 探讨创伤性膀胱破裂的诊治方法。方法 回顾性分析33例创伤性膀胱破裂患者的临床资料。本组32例患者行手术治疗，手术包括膀胱修补术、膀胱造瘘术;对合并后尿道损伤者，根据受伤时间行相应处理;对肠破裂或膀胱直肠贯通伤者行肠修补或结肠造瘘术。1例行保守治疗，留置导尿管引流。结果32例手术治疗患者术后排尿正常，其中1例因损伤严重于术后24小时内死亡。 结论 膀胱灌注实验结合腹腔穿刺检查及膀胱逆行造影是膀胱破裂简单而可靠的诊断方法。早期诊断、及时救治是救治成功的关键。

　　关键词:膀胱破裂;创伤;治疗

　　Diagnosis and treatment of traumatic bladder rupture in 33 cases

　　WU Guoying,HE Jinchuan,WANG Kai，et al.

　　(The 152nd Hospital of PLA,Pingdingshan 467000,China)

　　Abstract： Objective To explore the diagnosis and treatment of traumatic bladder rupture.Methods A retrospective study was made on the clinical data of 33 cases with traumatic bladder rupture.Thirtytwo cases were treated surgically with bladder repair and cystostomy.Those with rupture of the posterior urethra were managed according to different injury time,and those with intestinal rupture or vesicorectal penetrating wound were treated with intestinal repair or colostomy.Of all the cases,1 case was managed conservatively with indwelling catheter.ResultsThirtytwo cases recovered with normal miction,and 1 case died within 24 hours after operation due to severe injury.Conclusions Bladder irrigation combined with abdominal paracentesis and retrograde radiography of the bladder are simple and reliable ways for the diagnosis of traumatic bladder rupture.Early diagnosis and timely treatment is very importment for the management of traumatic bladder rupture.

　　Key words:bladder rupture;trauma;treatment

　　我院1981～2003年共收治各种类型的膀胱破裂43例，其中外伤性膀胱破裂33例(76.74%)。外伤性膀胱破裂常并发多器官的严重合并伤，早期易被合并的其他脏器损伤或休克出现的症状所掩盖，造成误诊，如不及时处理，死亡率较高。现将其诊治报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组33例，男性29例，女性4例;平均36.8岁。致伤原因：交通伤19例，殴打伤5例，砸伤4例，跌伤2例，挤压伤2例，枪伤1例。腹膜外型者23例，腹膜内型者9例，混合型1例。合并骨盆骨折25例，后尿道断裂4例，腹部合并伤8例。创伤性休克21例，腹膜刺激征9例，伤后少量血尿者7例，尿道口滴血12例，排尿困难15例，耻骨后间隙及腹膜外血肿10例。全部病例均插导尿管观察尿液情况，4例合并后尿道断裂插管失败。21例膀胱灌注实验阳性，3例阴性，腹腔穿刺检查10例，腹膜内型和混合型膀胱破裂计7例，腹穿检查均为阳性(含2例阴性者)，6例膀胱逆行造影检查阳性(含1例阴性者)。术中发现误诊3例，均以腹部外伤、急腹症收入普通外科，手术时发现膀胱腹膜内型破裂，其中2例伴腹部其他器官损伤，1例仅膀胱破裂。

　　2 治疗方法

　　29例行膀胱修补及膀胱造瘘术，3例行膀胱单纯修补术。1例腹膜外型膀胱破裂者行保守治疗，留置Foley/s三腔尿管加膀胱持续冲洗，留置导尿2周，抗炎、对症治疗。其中小肠破裂修补3例，另有2例直肠贯通伤者，除修补裂口外加作横结肠造瘘术;对4例合并后尿道断裂者，据情况1例行尿道端端吻合、前列腺固定术，3例行尿道会师术。

　　结果

　　本组32例患者痊愈，随访6个月～1年，正常排尿。4例后尿道损伤患者术后定期行尿道扩张，其中3例排尿通畅，1例术后并发尿道狭窄，6个月后行尿道内切开治愈。2例膀胱直肠贯通伤患者，于术后3个月拔除膀胱造瘘管，排尿通畅，无漏尿，1年后行结肠造瘘还纳术，痊愈出院。1例术后24小时内因严重合并伤致多器官功能衰竭死亡。

　　讨论

　　膀胱位于盆腔的底部，一般不易受伤，但外伤性膀胱破裂仍较多见。当下腹部、耻骨前区及会阴部受强大外力打击时，尤其在膀胱充盈状态下最容易引起膀胱破裂。腹膜外型破裂多因骨盆骨折时固定膀胱的韧带受牵拉而撕裂膀胱，或碎骨片直接刺入膀胱所致。文献报告[1，2]大约9%～15%的骨盆骨折合并有膀胱破裂。本组33例中有25例(75.76%)合并骨盆骨折，经手术证实其中4例系耻骨支骨折端直接刺破膀胱。腹膜内型破裂多在膀胱充盈状态下受外力作用所致，可不伴骨盆骨折，本组有6例无骨盆骨折的腹膜内型膀胱破裂。

　　外伤性膀胱破裂的诊断并不困难，患者往往有明确的外伤史，临床症状包括下腹部疼痛、会阴疼痛、下腹部坠胀不适、血尿或排尿困难，但在受伤早期如伴有休克或合并腹腔脏器损伤，膀胱破裂的症状容易被忽视或掩盖。本组有3例以腹部外伤急腹症在普通外科手术，术中才发现膀胱破裂，其中1例仅为膀胱破裂无合并伤。所以，凡腹部外伤或骨盆骨折时均要想到有膀胱破裂的可能。

　　导尿及膀胱灌注实验是简单实用的诊断方法，若插管顺利而无尿液流出，或仅有少量的新鲜血尿，或从导尿管中抽出血块均应高度怀疑膀胱破裂。以膀胱灌注实验确定膀胱是否破裂简单易行，灌注生理盐水300～400ml，抽出液体量与灌入量不符提示膀胱破裂。应注意灌注量不宜太少，否则易引起假阳性。本组21例经此检查而确诊。然而有时因裂口小，膀胱裂口可暂时被肠管或大网膜、血块阻塞，或因膀胱逼尿肌收缩、裂口周缘水肿等，致使注水实验呈假阴性，本组3例有这样的情况，其中2例经腹腔穿刺抽出血性尿液确诊，1例经膀胱逆行造影确诊。膀胱逆行造影是诊断膀胱破裂的可靠方法，方法得当，准确率可达85%～100%[3]，造影剂的注入量和拍片方法是避免假阳性的关键。应先注入250～300ml造影剂，拍正位片，如无外溢，再灌入150ml,摄正位、双侧斜位片，然后将造影剂排空冲洗后再摄正位片，但在病情危重或需要减少搬动时即难以进行。腹腔穿刺法能抽到大量的淡红色尿液，无疑亦为诊断腹膜内型膀胱破裂的佐证。

　　外伤性膀胱破裂多合并有骨盆骨折及其他脏器损伤，往往有休克表现，应积极抢救治疗[4，5]。本组21例(63.63%)伴有休克，所以，收治后应积极纠正休克，为下一步治疗创造条件。膀胱破裂一旦确诊，即应手术治疗。手术原则为：修补膀胱，膀胱造瘘，耻骨后间隙引流。对腹膜内型膀胱破裂，术中除吸尽腹腔内尿液外，尚需置管引流腹腔。如系混合型，在膀胱修补并造瘘后，腹腔和耻骨后间隙应分别予以充分引流。修补膀胱后，是否膀胱造瘘应根据术中情况而定。膀胱损伤严重，裂口大者用膀胱造瘘，否则可单纯留置Foley/s三腔尿管7～10天加膀胱持续冲洗2天。本组5例属后者，引流冲洗也很通畅，痊愈出院。对于腹膜外型膀胱破裂，有报道[6，7]认为，根据患者情况可单纯留置尿管而避免手术,本组只有1例采用非手术疗法。我们认为对一些腹膜外型的膀胱破裂，如裂口小、膀胱出血不严重且不需要剖腹探查其他脏器损伤，非手术疗法亦可取得满意的效果。

　　参考文献：

　　[1]余家俊，庞俊，杨嗣星，等.创伤性膀胱破裂的诊断与治疗(附47例报告)[J].临床外科杂志，2003，11(2)：107-108.

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