107例颅颈复合伤流行病学特征及分析

　　作者：李成山，温吉海，李正维，王立德，刘安本，陶景玉，姜楠

　　摘要：目的 研究颅颈复合伤流行病学特点，探讨其损伤机制。方法 对我院1999年11月～2003年11月收治的颅脑损伤病人首诊即行颈椎主动性普查(主要用影像学)，筛选合并颈椎损伤病例进一步分析研究。结果 5年共收治颅脑损伤病例1087例，检查出合并颈椎损伤107例(9.84%)。其中无脊髓损伤的颈椎骨折与脱位42例(39.25%);合并颈髓损伤65例(60.75%)，其中颈髓不全损伤51例(47.66%)，颈髓完全损伤14例(13.08%)。治愈好转79例(73.83%)，死亡8例(7.48%)，致残20例(18.69%)。结论 交通伤为首要致伤原因，颅颈复合伤发病率较高，应高度重视颅脑损伤的颈部检查。

　　关键词：颅脑损伤;颈椎损伤;影像学;流行病学

　　Epidemiological characteristics and analysis of traumatic brain injury with cervical vertebral injury in 107 cases

　　LI Chengshan,WEN Jihai,LI Zhengwei,et al.

　　(First Hospital of Pulandian,Pulandian 116200,China)

　　Abstract: Objective To study the epidemiological characters of traumatic brain injury with cervical vertebral injury and to investigate the injury mechanism.Methods Every patient with head injury hospitalized in our hospital during 1999.11～2003.11 had imaging examination of cervical vertebrate.The cases with cervical vertebral injury were found out and were further studied.Results There were 107 cases(9.84%) with cervical vertebrae injury among all patients with head injury in five years,including 42 cases(39.25%) with pure fracture and dislocation of cervical vertebrae,65 cases(60.75%) with cervical cord lesion;79 cases got good recovery(73.83%),8 cases died,20 cases had functional deficits.Conclusion Traffic accidents are the primary causes.It is important to take cervical examination for all patients with head injury.

　　Key words：brain injury;cervical vertebral injury;imaging examination;epidemiological character

　　颅颈复合伤病情凶险且隐秘，国内对此类型损伤尚未引起广泛关注，相关报道较少，且均为漏诊引发不良后果的经验教训[1-3]。为探讨其流行病学特征、损伤机制及防治对策，现将我院近5年来收治的107例临床资料总结分析如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　1999年11月～2003年11月，我院共收治颅脑损伤1087例，其中合并颈椎损伤病例107例(9.84%)。男性84例(78.50%)，女性23例(21.50%);年龄10～20岁5例(4.67%)，21～30岁19例(17.76%)，31～40岁33例(30.84%)，41～50岁28例(26.17%)，51～60岁13例(12.15%)，61岁以上9例(8.41%)。本组中合并无颈髓损伤的颈部损伤42例(39.25%);合并颈髓损伤65例(60.75%)，其中颈髓不全损伤51例(47.66%)，颈髓完全损伤14例(13.08%);颈椎骨折脱位合并颈髓损伤23例(21.50%)，X线无异常的颈髓损伤42例(39.25%)。职业：工人32例(29.91%)，农民40例(37.38%)，干部17例(15.89%)，学生6例(5.61%)，个体经商者8例(7.48%)，无业4例(3.74%)。

　　2 各年度颅颈损伤情况及致伤原因统计(见表1)

　　3 与季节、气候的关系

　　春季22例(20.56%)，夏季30例(28.04%)，秋季37例(34.58%)，冬季18例(16.82%);晴天33例(30.84%)，雨雪天74例(69.16%)。

　　4 损伤分类

　　颅脑损伤按轻、中、重分类，颈椎损伤依据部位和类型分类(见表2)，X线无异常的颈髓损伤做为一种特殊类型，依据损伤机制分类(见表3)。

　　表1 各年度颅颈损伤情况及致伤原因(略)

　　表2 颅颈损伤病例分类及构成比(略)

　　表3 X线无异常的颈髓损伤损伤机制(略)

　　纵行牵拉损伤1例为卷帘机绞伤。

　　5 治疗方法

　　颅颈复合伤的诊断主要依据影像学检查，我们对颅脑损伤患者，常规摄颈部正侧位、张口正位片，视病情需要行CT扫描、断层摄片、动态摄片、造影，MRI、肌电图等检查。典型病例见图1、2。

　　图1 硬膜外血肿合并Jefferson骨折(略)

　　图2 开放性颅脑损伤合并C4脱位(略)

　　治疗原则上应在颈椎制动保护下先处理颅脑损伤，行清创术，并开颅血肿清除、减压、引流。颈部治疗视损伤不同节段、类型、稳定程度、脊髓损伤情况经综合分析选择不同治疗手段。本组中采取颅骨牵引、格氏带牵引、颈托保护、石膏颈围固定等保守治疗66例(61.68%)，手术治疗(减压、稳定)36例(33.64%)。2例转退院(1.87%)，3例入院后即死亡(2.80%)。

　　结果

　　本组治愈好转79例(73.83%)，致残20例(18.69%)，死亡8例(7.48%)。致残原因：脑、脊髓不可逆损伤致相应功能丧失15例(14.02%)，其中Frankel:A级2例，B级8例，C级3例，D级1例，E级1例;颅脑损伤性精神异常不配合医疗致迟发性脊髓损伤2例，合并肢体损伤截肢2例，合并臂丛神经损伤部分功能丧失1例。死亡原因：4例死于严重颅脑损伤，2例死于高位截瘫伴呼吸功能衰竭，2例死于合并胸腹多发伤。

　　讨论

　　1 随着交通业、建筑业的发展，高能损伤逐年增加，我市地处交通要道，又适逢沈大高速公路封闭改造阶段，车流大大增加，每年为我们提供大量且复杂创伤病源。本组交通伤为主要致因(49.49%)，且每年有增加趋势。提醒相关部门应重视道路交通的安全管理。

　　2 颅颈损伤分属不同学科，首诊常为脑外科医生，他们对非本专业病变常缺乏深入了解和足够重视，尤其在基层医院，颈椎损伤伴有颅脑损伤时，其症状和体征多被掩盖，故极易漏诊，搬运诊治过程中，由于颈椎创伤性不稳，在无保护下，继发或加重颈椎颈髓损伤甚至死亡等灾难性后果。本组在对1087例颅脑损伤主动性颈椎普查中发现颈椎损伤107例(9.84%)，说明颅颈复合伤并非少见。在大量存在的颅脑损伤病例中，回顾以往临床发现此型病例极有可能为其实际数量的“冰山”一角。更为可怕的是一些难以用颅脑损伤和其他损伤解释的死亡或严重伤残病例，不能排除颈部损伤是主要致因。所以重视颅脑损伤的颈部检查，意义重大。

　　3 颅颈关系密切，头部位于身体暴露部位，极易遭受外力，而颈部结构稳定性差。常见的交通伤、坠落伤、重物压砸伤、摔伤等，着力点首先作用于头部，在造成不同类型的颅脑损伤后，暴力可通过枕骨髁下传，对颈椎产生屈曲、压缩、伸展、旋转或复合叠加作用力，造成颈椎不同类型的损伤，以屈曲暴力多见。

　　3.1 无脊髓损伤的颈椎骨折与脱位 　本组42例(39.25%)。其机制可能为屈曲暴力致颈椎骨折脱位时，受力的脊椎在椎体间形成支点，后结构产生张应力并可将后部的棘突、椎板之间张开，黄韧带被撕裂，可伴有椎弓骨折，颈椎管前后结构分离，造成足够的安全间隙，脊髓可以向后退让屈曲状而免遭压迫，继而由于颈项肌肉紧张，使颈椎在屈曲位置上固定不致发生脊髓损伤[4]。London[5]认为，当过伸暴力引发颈椎损伤时，脊椎后伸可同时合并纵向压缩，脊髓神经不至于因过度牵伸而受到伤害。另上颈椎管宽大，矢状径3cm，除脊髓和齿状突占据2cm外，尚有1cm缓冲间隙。下颈椎管相对狭窄，下传的暴力多有衰减，在不涉及椎管的骨折，也可不累及脊髓。

　　3.2 颈椎骨折脱位并脊髓损伤 本组23例(21.50%)，正常C3-7椎管矢状径为14mm，颈椎骨折、脱位时，骨折块突向椎管内或椎体相互移位，使椎管形态和容积遭受破坏，当椎管矢状径在12mm以下时脊髓就易受到压迫，尤其在C5-7颈膨大处[4]。

　　3.3 X线无异常的颈髓损伤 Pang[6]将此型列为外伤性颈椎损伤的特殊类型。本组42例(39.25%)，临床亦非少见，此型损伤以颈部过伸伤为主，共22例(20.56%)。其损伤机制在颈椎过度伸展时，颈椎矢状径狭窄程度可超过50%，同时引起椎体之间的前纵韧带自椎间盘和椎体附着处撕裂，在损伤瞬间发生在该节段的椎间盘上的颈椎节可向后移位，暴力消失后，椎旁及颈周肌肉的弹性作用致移位椎节迅速复位，并由于肌肉反射性痉挛而保持损伤节段相对稳定。因而，损伤后X线通常无异常征象。而当病人存在颈椎间盘突出、黄韧带肥厚骨化、后纵违带骨化、椎体增生等基础病变时，占据了椎管的储备空间，使椎管狭窄，形成钳压效应[7]，较小的外力即可造成颈髓的严重损伤而X线无骨折脱位征象。

　　4 颅颈复合伤大多病情危重，根据我们的经验，总结以下几点：(1)建议由脑外科和有经验的骨科医生组成联合治疗组，以便于病情演变的及时观察和处理;(2)首要解决危及病人生命的颅脑及胸腹等主要伤;(3)颈部在诊治过程中要采取严密制动措施;(4)颈部损伤治疗，各方意见不一，但应依据损伤的不同节段、类型、稳定程度及脊髓损伤情况综合分析选择不同治疗手段，其最终目的在于恢复颈椎损伤区域的稳定性及其功能，避免或解除脊髓急性压迫或迟发性损害。

　　参考文献：

　　[1]费力，季耀东.颅脑损伤合并颈椎骨折早期漏诊的教训[J].临床误诊误治，2001，14(1)：54-55.

　　[2]王友昌.颅脑伤合并颈椎颈髓伤漏诊26例教训[J].安徽医学，2001，22(5)：39.

　　[3]孙吉书，巩志松.颈椎损伤在颅脑损伤中漏诊分析[J].颈腰病杂志，1994，15(4)：258.

　　[4]贾连顺.现代颈椎外科学[M].上海：上海远东出版社，1993.130-131.

　　[5]London PS.Fracturedislocations of the spine that mayspare the cord:an explanation[J].Injury,1993，24(1)：347.

　　[6]Pang D.Spinal cord injury without radiographic abnormalities[J].J Neurosurg，1982，57(1):114.

　　[7]Bernhardt M,Hynes RA,Blrme HW,et al.Current concepts review.Cervical spondylotic myelopathy[J].J Bone Joint Surg(Am),1993，75(1):119.

　　(本文编辑：鲜琦)

　　(普兰店市第一人民医院骨科，辽宁 普兰店 116200;普兰店市第一人民医院脑外科，辽宁 普兰店 116200;大连医科大学附属一院骨科，辽宁 大连 116001)