严重多发伤合并急性肝功能衰竭高危因素分析

　　作者：王治寰， 牛玉林， 李 昆 作者单位：(贵阳医学院附院 急诊外科， 贵州 贵阳 550004)

　　【摘要】 目的： 探讨严重多发伤合并急性肝功能衰竭(AHF)的高危因素，从而早期发现并采取有效的防治措施。方法： 对341例严重多发伤及52例发生AHF患者的资料进行回顾性分析，总结入院时创伤严重度评分(ISS)、收缩压、出血量、伤后至手术时间、伤后的主要诊疗方法与严重多发伤合并AHF的预后关系。结果： 本组病例ISS均≥16。ISS≥25分、入院时收缩压≤90 mmHg、腹腔出血量≥3 000 ml、伤后至手术时间>6 h都能增加发生急性肝功能衰竭的危险(P<0.01)。341中临床治愈280例(80.2%)，死亡61例(19.8%)。结论： 早期积极止血、抗休克、维持呼吸道通畅等抢救措施以及主动实施创伤控制性手术(DCO)策略，可明显降低AHF的发生。创伤严重度、入院时收缩压、腹腔出血量、伤后至手术时间是严重多发伤合并AHF的高危因素。

　　【关键词】 肝功能衰竭，急性; 多处创伤; 危险因素; 多发伤; 高危因素

　　急性肝功能衰竭(acute hepatic failure, AHF)指原无肝病患者在4 周内肝脏严重受损发生肝功能衰竭和肝性脑病的严重临床综合征[1]。严重多发伤中AHF的发生比较少，通过对贵阳医学院附属医院急诊外科2005年1月～2008年12月收治的341例严重多发伤及其中发生的52例AHF的资料进行回顾性分析，探讨影响其预后的高危因素，从而早期采取有效的防治措施，提高治愈率，降低死亡率。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组严重多发伤患者共341例，其中男274例，女67例。年龄11～69岁，平均30.2岁。致伤原因包括交通事故伤191例，坠落伤96例，刀刺伤24例，挤压伤11例，打击伤11例，爆炸伤1例，其他2例。289例由我院急诊科收入，受伤至接诊的时间为0.5～6 h，平均2.3 h，其余52例由外院转入。入院时收缩压≤90 mmHg者208例;本组AHF共52例，其中男41例，女11例。年龄18～69岁，平均40.5岁。入院时收缩压≤90 mmHg者41例。

　　1.2 治疗

　　本组病人接诊后均迅速给予循环复苏，建立有效静脉通道，其中 深静脉置管182例(次),气管插管73例，急诊手术320例(次)。对8例创伤严重度评分(ISS)≥30分的多发伤患者实施了分阶段创伤控制救治。本组病例术后均进入ICU监护和治疗。发生AHF的52例患者中，急诊手术50例，涉及47种手术方式;创伤控制性手术(damage contral operation，DCO)8例，系严重腹部损伤患者，ISS≥30分,3例发生了AHF。所有AHF患者均早期予以血液净化治疗，19例实施了连续血液透析。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件进行分析，采用χ2对资料进行差异比较，以P<0.05作为显著性检验水准。

　　2 结果

　　ISS≥25分的213例患者中发生了50例AHF，明显高于ISS<25的患者(P<0.01)。见表1;入院时收缩压≤90 mmHg、腹腔出血量≥3 000 ml、伤后手术时间>6 h都能增加发生AHF的危险(P<0.01)。见表2。实施了分阶段的创伤控制救治8例，成功6例。341例中临床治愈280例(80.2%)，死亡61例(19.8%)。

　　52例AHF中，在正常的药物治疗基础上共透析244次，最少1次，最多25次，平均6.7次。19例实施连续血液透析, 19例中死亡6例(31.6%)。肝功能恢复正常34例(65.4%)，好转脱离透析1例(1.9%)，死亡17例(32.7%)。表1 多发伤ISS评分与发生AHF之间的关系表2 多发伤患者一般情况与AHF的关系

　　一般情况 无 AHF 有 AHF χ2　　P伤后手术时间≥6 h1534022.33<0.01伤后手术时间<6 h18113脉率≥100次/min175361.27>0.05脉率<100次/min11817收缩压>90 mmHg126127.76<0.01收缩压≤90 mmHg16741出血量≥3 000 ml1234327.57<0.01出血量<3 000 ml17010

　　3 讨论

　　严重多发伤和AHF都是危及生命的严重疾病，而严重多发伤合并AHF则使伤残率进一步提高。本组患者中ISS≥25的占213,其中50例发生AHF，明显高于ISS<25的患者，说明随着多发伤严重程度的增加，AHF的发生也在增加。而多发伤救治的首要目的是抢救生命，严重多发伤早期危及生命的主要因素为大出血、通气障碍和循环功能不足。而这些因素又可导致包括AHF在内的主要脏器的功能衰竭，这些脏器的功能衰竭进一步增加了多发伤患者的死亡率[2]。所以在处理多发伤的同时，对AHF早期诊断和预防非常重要，而早期诊断最有效的方法就是对患者在ICU的严密、全面、系统、连续监护。在监护室的中心静脉压监测可迅速反映患者脏器灌注情况。本组患者全部在ICU观察，使AHF早期诊断最早可提前到伤后2.5 h，为治疗创造了条件。

　　多发伤的早期治疗也是防止AHF的根本，而正确的治疗基于在伤情出现以后迅速液体复苏，合并脏器损伤的多发伤往往存在不同程度的休克，应快速实施液体复苏。研究表明，严重创伤失血性休克在伤后1 h内迅速补充1 500 ml以上液体，可降低多器官功能不全综合征等的发生率[3，4]。本组中60.1%的患者收缩压≤90 mmHg，因为血压≤90 mmHg时肝脏灌注明显下降,出血量增多时，更加重了肝缺血及肝细胞的坏死，容易发生AHF。由于本组所有患者接诊时均进行了有效的早期液体复苏，明显减少了AHF的发生。

　　诊断明确的病人应强调积极抗休克的同时迅速手术。本组伤后至手术时间超过6 h 153例，其中40例发生了AHF，而6 h以内手术的181例患者仅13例发生了AHF，统计学上有明显的差异，也提示伤后的手术时机影响AHF的发生。手术应按顺序对脏器进行全面探查，一定要防止遗漏。本组48%的病例有2处以上腹腔脏器损伤，涉及4处的9例，其中1例肾裂伤合并膈肌破裂，只修补了肾脏裂伤，未发现膈肌破裂，致术后出现胸腹腔大出血，再次手术。手术原则上尽可能地保留器官及其功能，最大限度地减少并发症，争取缩短手术时间。手术后的抗感染及加强支持治疗同样重要，本组所有患者均进行了有效的抗生素治疗，也是AHF发生率低于文献报道的原因之一。

　　DCO由Stone等于1983年提出，目前已逐渐成为创伤救治领域一项极为重要的治疗原则[5～7]。所谓创伤控制是在危机情况下，各种原因致使手术不能一次解决问题时，首先有效控制出血和污染，暂时关闭胸腹腔，果断终止手术，纠正低体温、凝血功能障碍、酸中毒等，待全身状况改善后，再行二期确定性手术。本组对8例伴有严重胸腹部损伤，ISS≥30分的多发伤患者实施了DCO，成功6例。6例中3例发生了AHF，发生率50%，3例临床治愈，提示DCO可以减少外伤后的进一步损伤，有效地降低并发症及死亡率。治愈3例分别是：2例先行介入治疗栓塞双侧髂内动脉，改善骨盆骨折引起的休克，24 h后行剖腹探查手术;1例术中将脾脏切除，多发小肠结肠破裂提出腹腔旷置，48 h后行小肠切除肠吻合结肠造瘘术。

　　严重多发伤一旦出现AHF，应在常规护肝、退黄、抗炎、利尿和抗休克等综合治疗基础上行血浆置换联合血液灌流串联血液透析的人工肝支持方法。早期的血液净化治疗可以稳定循环，维持水、电解质及酸碱平衡，有效去除尿素、肌酐及小分子毒性物质，促进肝细胞再生及功能的恢复。还可清除各种分子质量的毒性物质,包括与血浆蛋白结合的大分子物质,可清除与白蛋白结合的胆红素,亦可补充调理素、凝血因子等多种生物活性物质[8，9]。本组19例实施连续血液透析，19例中死亡6例，占31.6%，而且19例患者均伴有合并症，反映了血液净化在外伤后AHF治疗中的重要性。在正确的处理AHF的同时，一定要尽早了解原有内科病及创伤后的各种危险因素的介入，一旦AHF诊断明确，就要开始预防性透析，通过预防性透析，清除血液内各种毒素，纠正代谢性酸中毒，排除过多的液体，恢复正常的电解质水平，提高血小板及白细胞的功能，有利进行有效的营养支持，从而最大可能的保护肝功能。通过这些综合措施使本组53例AHF患者肝功能恢复正常34例(64.2%)，好转脱离透析1例(1.8%)，转慢性透析7例(13.2%)，死亡11例(20.8%)。

　　总之，早期积极止血、抗休克、维持呼吸道通畅等抢救措施以及主动实施DCO手术，可明显降低AHF的发生。严重多发伤病人术后均应进入ICU监护和治疗，这样可以早期发现AHF。创伤严重度、伤后手术时间、抢救措施的有效性以及发生AHF后的正确治疗均影响AHF的转归。

　　【参考文献】

　　[1]Tandon B ,Bernauau J ,O′Grady J , et al . Recommendations of the international association for the Study of the Liver Subcommittee on nomenclature of acute and subacute liver failure[J] . J Gastroenterol Hepatol ,1999:403-404.

　　[2]Kirton OC, Windsor J, Wedderburn R, et al. Failure of splanchnic resuscitation in the acutely injured trauma patient correlates with multiple organ system failure and length of stay in the ICU[J]. Chest, 1998(4):1064-1069.

　　[3]富维军，腾青山，黎檀实，等.创伤性休克液体复苏的探讨[J].中国危重病急救医学，2003(15)：439-440.

　　[4]Heckbert SR，Vedder NB，Hoffman W，et al. Outcome after hemorrhagic shock in patients[J]. J Trauma，1998(45)：545-549.

　　[5]王一镗.严重创伤救治的策略[J].中华创伤杂志，2005(21)：32-35.

　　[6]陈自力.严重多发伤救治的一些进展[J].中华创伤杂志，2005(21)：721-724.

　　[7]张东，张勇，王小刚.道路交通事故致重症多发伤552例救治分析[J].实用临床医药杂志，2009(7)：37.

　　[8]黄敬孚.急性肝衰竭的血液净化疗法[J].中国实用儿科杂志，2004(9)：519-520.

　　[9]谢青，桂红莲.急性肝功能衰竭的研究进展[J].实用临床医药杂志，2007(5)：1.