32例开放性骨盆骨折诊治分析

　　作者：朱庆和，王子明，卢卫忠，刘小冬，贺小兵，张建华，周勇

　　摘要：目的 探讨开放性骨盆骨折的救治特点和治疗效果。方法 回顾性分析1988～2003年收治的32例开放性骨盆骨折病例资料，总结其伤情及诊治特点。结果 治愈20例，死亡12例。结论 开放性骨盆骨折为严重的多发性创伤，死亡率高达37.5%，死亡原因主要是严重的合并伤和并发症。合并伤发生率高，尤其应重视颅脑、胸腹脏器等损伤;主要并发症是大出血、感染和泌尿生殖系损伤，不稳定骨盆骨折早期紧急复位和固定可有效控制大出血，出血和感染所继发的病理改变，如MSOF、脓毒血症是造成患者死亡的直接原因。

　　关键词：骨盆骨折;合并伤;并发症

　　Treatment of open pelvic fractures in 32 cases

　　ZHU Qinghe,WANG Ziming,LU Weizhong,et al.

　　(Department of Trauma Surgery,Fuling Central Hospital,Chongqing 408000，China)

　　Abstract: Objective To investigate the characteristics and effective therapy of open pelvic fractures.MethodsThirtytwo cases of open pelvic fractures treated in our hospital in 1988～2003 were analyzed retrospectively,and the injury and treatment feature of these patients were reviewed.Results Twenty cases were cured, 12 cases died. ConclusionThe patients with open pelvic fractures usually suffered from massive multiple injuries.The mortality rate was as high as 37.5%.The causes of death were serious associated injuries and complications.It is important to diagnose and treat the associated injuries,especially the brain injury and organ injury in chest and abdomen.The chief complications are hemorrhage and infection.Rapid examination of the injury,emergency reduction and external fixation for unstable pelvic fractures in the early stage are the key points to control an associated hemorrhage and raise the cure rate.The complications after hemorrhage and infection,such as sepsis and multiple systems organ failure are the direct cause of high mortality.

　　Key words:pelvic fracture;associated injury;complication

　　骨盆骨折约占全身骨折的2%，死亡率高达5%～20%;开放性骨盆骨折相对较少，诊治更为复杂，死亡率更高[1]。我院自1988～2003年共收治开放性骨盆骨折32例，现报告如下。

　　临床资料

　　1 诊断标准

　　骨盆骨折部位与皮肤创口、阴道或直肠相通者。其开放严重程度以Gustilo分类为标准，与直肠或阴道相通者列入Gustilo Ⅲ度。

　　2 一般资料

　　1988～2003年共收治骨盆骨折252例，按上述标准，其中开放性骨盆骨折32例，占12.7%。男性23例，女性9例;年龄10～76岁，平均37岁。致伤原因：交通事故伤26例(其中行人被机动车撞伤18例，乘客2例，司机6例)，坠落伤3例，挤压伤2例，锐器伤1例。创口类型：皮肤创口9例，会阴部创口16例，直肠破裂创口4例，阴道创口3例。按Gustilo分类：Ⅰ° 9例，Ⅱ° 9例，Ⅲ° 14例。合并伤：颅脑损伤5例次，胸腔脏器损伤6例次，腹部内脏损伤7例次，四肢骨折10例次。并发症：创伤失血性休克20例次;盆腔大血管损伤4例次;坐骨神经损伤2例次;泌尿生殖系损伤9例次，其中膀胱损伤4例次，尿道损伤4例次，阴道损伤1例次;直肠损伤2例次。伤情评估：按AIS 98ISS评分，ISS<16者5例;1625者18例;ISS在10～59，平均32。

　　3 治疗方法

　　本组32例均进行了输血，输血400～12000ml，平均2200ml。髂外动静脉修补缝合2例;髂内动脉损伤经股动脉插管、盆内动脉造影术5例，进行介入治疗栓塞4例。胸部损伤行开胸及胸腔闭式引流6例，胸腹联合伤和上腹部脏器损伤行剖胸或剖腹探查术，脾切除3例，肝修补1例，胃修补1例，膈疝膈肌修补1例;四肢骨折切开复位内固定6例次，四肢血管损伤修补、吻合术4例。并发尿道损伤者，用尿管支架非手术治疗3例，早期尿道会师术1例，并发膀胱损伤急诊探查修补，早期膀胱造瘘4例;阴道损伤行修补成形术1例;直肠损伤行修补和近端直肠造口术2例。开放性骨盆骨折的处理：稳定性骨折行清创、卧硬板床;对污染不重，同时并发泌尿生殖系损伤和腹腔脏器损伤的不稳定骨盆骨折，在手术治疗脏器损伤的同时，选择整复内固定9例，外固定器固定14例，9例未固定。

　　结果

　　本组32例，治愈20例，治愈率62.5%;死亡12例，死亡率37.5%。发生脓毒血症5例，多系统器官功能衰竭(multiple systems organ failure,MSOF)7例。在死亡病例中，并发脓毒血症4例，MSOF 5例，均合并创伤失血性休克和大出血，严重颅脑、胸、腹脏器损伤7例，ISS>35，均为Ⅲ度开放不稳定骨折，年龄在40岁以上。死于难以控制性大出血、创伤失血性休克失代偿2例，ISS分别为40、37;严重颅脑损伤3例，ISS分别为42、51、39;脓毒血症3例，ISS分别为43、52、46;MSOF 4例，ISS分别为51、55、59、57。

　　讨论

　　交通事故是开放性骨盆骨折的主要原因，坠落伤、挤压伤、锐器伤较少发生开放性骨盆骨折。值得我们注意的是，本组资料中行人被机动车撞伤占56.3%。Hanson等[1]也报道了43例开放性骨盆骨折，近40%伤者为行路时被机动车撞伤造成。因此，当涉及行人被机动车撞伤的交通事故时，应警惕有无开放性骨盆骨折。

　　开放性骨盆骨折为严重的多发性创伤，本组死亡率高达37.5%，死亡原因主要是严重的合并伤和并发症。开放性骨盆骨折伤情复杂、变化快，常为严重的多发性创伤，大出血和休克发生率高。合并伤包括严重的颅脑、胸腹脏器损伤、四肢骨折等，发生率高达87.5%。并发症包括盆腔大血管损伤、泌尿生殖系损伤、直肠损伤和神经损伤，发生率达53.1%。全身伤情重，本组ISS评分平均为32，其中ISS>25者占56.3%。病情变化快，迅速出现MSOF，发生率21.9%，脓毒败血症，发生率15.6%。由此可见，开放性骨盆骨折死亡的主要因素是合并伤和并发症，合并伤或并发症的数目和严重程度是致死的主要原因。与死亡直接相关的因素包括早期难以控制性大出血、创伤失血性休克失代偿，以及随后出现的MSOF、脓毒血症和处理骨折有关的并发症[2]。Hanson等[1]分析，伤员年龄>40岁、Ⅲ°开放和不稳定性骨盆骨折与开放性骨盆骨折是与死亡相关的3个高危因素，43例中具备3项者5例，死亡率达100%。本组死亡病例均为Ⅲ°开放不稳定性骨折，合并创伤失血性休克和大出血，年龄>40岁8例，ISS>35，严重颅脑、胸腹脏器损伤7例，并发脓毒血症4例，MSOF 5例。因此开放性骨盆骨折应重点处理大出血、脓毒血症、MSOF等并发症和合并伤，特别是严重颅脑、胸腹脏器损伤的诊治[3,4]，这些是降低死亡率的关键。

　　开放性骨盆骨折既可能有明显的外出血，也可能存在腹膜后间隙单发或多源性弥漫性出血，沿疏松的腹膜后间隙蔓延，形成腹膜后血肿[5]。由于创伤较重和缺乏有效的压迫，开放性骨盆骨折不仅失血比闭合性骨折多，而且并发大血管损伤和由此所致的大出血可能性更大，处理原则是早期、快速、足量补充血容量并将血细胞比容提高到25%左右，同时控制出血[5]。用骨盆外固定器对不稳定骨盆骨折及早进行整复和固定是控制骨折部位出血的首要措施，必要时应在抗休克的同时尽早进行止血和清创术，并早期进行骨盆骨折钢板螺钉内固定[5-7]。对髋部完全或大部肢体离断伤应予截肢。本组1例右侧下肢和骨盆约占身体的1/3毁损，行部分骨盆切除肛门改道术，彻底清创止血，挽救了患者的生命。对疑有盆内动脉破裂者，用选择性动脉造影和栓塞止血;对于剖腹治疗腹腔、盆腔内脏器损伤后循环仍不稳定、危及生命时，可考虑行髂内动脉结扎并同时行纱垫填塞盆腔压迫止血[5]。本组有2例进行了髂内动脉结扎术。对腹膜后血肿处理应十分慎重，不应贸然切开后腹膜探查止血，必须对腹膜后血肿进行评估，包膜完整、非扩散、非搏动性血肿不能打开，对于搏动性血肿可能伴有大血管损伤，进行术中造影，有大血管损伤则应打开血肿，修复血管可以挽救生命[8]。

　　开放性骨盆骨折会阴撕裂是最常见、最典型的损伤类型，创面本身的污染，有一部分波及泌尿生殖系及肛门直肠，伤口所遭受的污染程度较为严重，腹膜后血肿又作为细菌良好的培养基，故感染及其继发症状是患者死亡的又一重要原因。患者感染发生后出现脓毒血症、MSOF和两者同时出现的发生率明显高于闭合性骨盆骨折，这也是开放性骨盆骨折死亡率高的主要原因之一。腹膜后血肿感染是继发全身的脓毒血症和MSOF的早期因素。20例存活者中有7例存在明显感染，3例浅表感染发生在锐器伤部位，2例感染发生在会阴部创口，经清创换药后治愈。预防措施是充分清创后Ⅰ期、延迟Ⅰ期或Ⅱ期闭合创口，与直肠相通者，行转位性结肠造瘘。在结肠造瘘时，应该冲洗结肠远端和直肠，排空所有粪便内容物。对于肛门和直肠严重破坏者，行腹部会阴切开和结肠造瘘，控制大出血和避免开放性骨盆骨折的持续性污染，术后选择广谱和敏感抗生素[9]。

　　参考文献：

　　[1]Hanson PB,Micne JC,Chapman MW.Open fractures of the pelvic: review of 43 cases[J].J Bone Joint Surg(Br),1991,73:325-330.

　　[2]Poole GV,Ward EF.Causes of mortality in patients with pelvic fractures[J].Orthopedics,1994,17:691-697.

　　[3]Riemer BL,Butterfield SL,Diamond DL,et al.Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: the role of early patient mobilization and external fixation[J].J Trauma,1993,25:671-680.

　　[4]Dalal SA,Burgess AR，Siegel JH,et al. Pelvic fracture in multiple trauma: classification by mechanism is key to pattern of organ injury,resuscitative requirements,and outcome[J].J Trauma,1989,29:981-989.

　　[5]BerMenachem Y,Cddwell DM,Young JWR,et al.Hemorrhageassociated pelvic fractures: causes,diagnosis,and emergent management[J].Am J Roentgenol,1991,157:1005-1011.

　　[6]Buckle T,Browner BD,Morandi M.Emergency reduction for pelvic ring disruptions and control of associated hemorrhage using the pelvic stabilizer[J].Tecb Orthop,1994,9:258-263.

　　[7]Leenen LPH，Werken C，Scoots F，et al.Internal fixation of open unstable pelvic fracture[J].J Trauma，1993，35:220-228.

　　[8]Baumgartrer F,White GH,White RT,et al.Controversies in the management of retroperitoneal hemorrhage associated with pelvic fracture[J].J Natl Med Assoc,1995,87:33-40.

　　[9]Daridos BS,Simmons GT,Williamson PR,et al. Pelvic fractures associated with open perineal wounds: a survivable injury[J].J Trauma,1993,35:36-43.

　　(重庆市涪陵中心医院创伤科，重庆 408000;第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心骨创伤科，重庆 400042)