胸腰椎骨折AF钉系统内固定的应用

　　作者：李得春 　(青海医学院附属医院骨科，青海西宁 810001)

　　摘要: 目的 总结43例胸腰椎体骨折的治疗经验和疗效。 方法 回顾分析我科1999年4月～2003年8月收治的43例胸腰椎体骨折手术患者临床资料，其中高处坠落伤34例，车祸伤6例，砸伤3例;损伤椎体:T 9 1例，T 10 1例，T 11 2例，T 12 13例，L 1 15例，L 2 5例，L 3 4例，T 11 、L 1 双椎体1例，T 12 、L 1 双椎体1例。 结果 43例中37例获得连续随访，随访时间:6个月～3年。椎体形态的恢复Cobb's角由术前平均27.45°(17～52°)恢复到术后平均5.3°(0～15°);椎体前缘高度由术前平均56%(15%～77%)恢复到术后89%(62%～100%)。13例有神经症状的患者，其神经损伤ASIA分级平均提高1～3级。 结论 认为AF钉内固定胸腰椎体骨折是一种有效方法，掌握恰当的椎体固定方法和手术时机，椎板植骨是患椎椎体稳定及神经损伤恢复的有效措施。

　　关键词: 胸腰椎骨折;内固定

　　Treatment of thoracolumbar vertebral fractures with AF system

　　LI De-chun

　　(Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Qinghai Medical Collage，Xining 810001，China)

　　Abstract: Objective To sum up the treatment experience and effect of thoracolumbar vertebral fractures in43cases.Methods Forty-three cases of thoracolumbar vertebral fracture patients were treated from Apr.1999to Aug.2003.Main injury causes:fall from the high in34cases，traffic accident in6cases and injured by heavy objects in3cas-es.Wounded corpora vertebrae:T 9 1case，T 10 1case，T 11 2cases，T 12 13cases，L 1 15cases，L 2 5cases，L 3 4cases，T 11 and L 1 1case，T 12 and L 1 1case.Results Thirty-seven cases were followed up for half a year-3years.Corpora vertebrae shape recovered from on average preoperative27.45°(17-52°)，as assessed according by Cobb's angle，to postoperative5.3°(0-15°).Height of corpora vertebrae front edge recovered to from on average preoperative56%(15%-77%)to posto-perative89%(62%-100%).According to ASIA classification，13cases showing spinal cord or nerve roots injury symp-toms improved to1-3degree.Conclusion Treatment of thoracolumbar vertebral fractures with AF system is effective.Accurate fixation of corpora vertebrae，selection of exact time of treatment，grafting bone onto damaged corpora vertebrae and recovery of spinal cord or nerve root are very important.

　　Key words:thoracolumbar vertebral fracture;inner-fixation

　　胸腰椎体骨折常致椎体稳定性改变，累及脊髓损伤致瘫痪及大小便功能障碍，若不及时掌握手术时机，改变椎体稳定性及解除脊髓压迫，可使病人终生致残，本文报告43例胸腰椎体骨折的治疗体会，认为AF钉内固定治疗脊柱骨折可取得满意的效果。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　43例胸腰椎体骨折中，男性33例，女性10例;年龄17～72岁，平均34.6岁。致伤原因:高处坠落伤34例，车祸伤6例，砸伤3例。损伤椎体:T 9 1例，T 10 1例，T 11 2例，T 12 13例，L 1 15例，L 2 5例，L 3 4例，T 11 、L 1 双椎体1例，T 12 、L 1 双椎体1例。骨折类型:压缩大于1.3椎体高度的骨折25例，压缩骨折伴脱位8例，椎体爆裂骨折6例，Chance骨折2例，双椎体骨折2例。术前神经损伤按ASIA分级:A级4例，B级3例，C级3例，D级2例，E级31例。有神经损伤者占30.2%。受伤至手术时间:伤后24小时内手术1例，伤后3～5天24例，伤后4～8天15例，伤后8～14天3例。

　　2 治疗方法

　　手术采用全麻或硬膜外麻醉，取俯卧位。以脊柱后凸畸形最严重处为中心切开皮肤，依次切开，显露椎板及椎间关节。找到骨折相邻椎体的上下关节突，以上关节突的外缘横突中线交叉点为进钉点。骨锥先与椎板平面垂直，然后再与矢状面成12～15°角，缓慢钻入椎弓根，深度以4～4.5cm为限。螺纹攻丝后，依次拧入适当长度的椎弓根钉。将患椎及上下正常椎板表面咬成毛糙面，植上取自髂骨或同种异体骨呈长条状植入，然后上连接杆，拧紧椎弓根螺钉尾端螺母。增大连接杆上的螺纹杆的间距，使骨折完全复位。冲洗、置负压球(3天内拔除)，依次缝合。14天拆线，术中C型臂机的引导很重要。

　　结果

　　37例获得连续随访，随访时间6个月～3年。

　　1 椎体形态的恢复

　　测量脊柱术前术后侧位X光下Cobb's角和椎体前缘恢复程度百分率。Cobb's角由术前平均27.45°(17～52°)恢复至术后平均5.3°(0～15°)。椎体前缘高度由术前平均56%(15%～77%)恢复至术后89%(62%～100%)。

　　2 神经功能的恢复

　　13例有神经损伤症状的患者，其神经损伤ASIA分级平均提高1～3级，具体情况见附表。

　　3 手术失误

　　37例连续随访患者中30例骨折复位良好、固定稳定、椎板间融合成功;7例出现椎弓根钉固定问题，发生率约为18.9%，其中2例椎体定位错误，椎弓根钉误入骨折椎体，2例椎弓根钉偏出椎体，1例椎弓根钉整体向后移位复位不佳，1例压缩骨折椎体分离移位，1例椎弓根钉断裂(术后2个月内)。

　　附表 术前及术后随访时间ASIA评分(略)

　　讨论

　　1 正确使用AF系统的矫形原理很重要

　　党晓谦等[1] 认为应该将延长的连续杆套上椎弓钉后，先缩短连接杆长度，使椎弓根钉钉尾相互靠拢，然后再逐步上紧钉尾螺帽，椎弓根钉将连接杆两端固有角度充分张开。连接杆需适宜，如过度延长可造成椎体的分离移位，过短或延长不足时椎体高度不能完全恢复，畸形矫正不彻底。此外，椎体压缩超过50%时，上下两钉间存在夹角，连接杆需要在延长状态下才能套入椎弓钉尾螺杆，如果立即拧紧钉尾螺帽，由于钉尾间距过大产生的张力使椎弓钉不能按需撑开，压缩骨折不能复位，内固定效果差。C型臂机引导下逐步完成骨折复位，对内固定成功很重要。

　　2 选择合适的钉杆

　　AF钉系统在恢复脊柱生理弯曲方面的作用主要取决于连接杆两端固有的角度，椎弓根钉置入的角度起次要作用[2] 。连接杆两端固有角度一般是6°和12°两种，T 11 、T 12 、L 1 椎体骨折选择6°连接杆，L 2 、 L 3 、L 4 椎体骨折选择12°连接杆。椎弓根钉置入的角 度最好与进钉椎体上下缘平行，在矢状面上椎弓根钉的角度过大或过小对骨折的撑开复位以及脊柱生理弯曲的恢复有一定的影响。

　　3 经椎弓根侧前方减压

　　多数学者认为有手术指征的椎体骨折一般都有不同程度的椎管狭窄或椎间孔狭窄，应该常规进行椎板减压。但我们认为经AF内固定复位内固定后，狭窄症状基本都能解除。唯独椎管内有骨片的一般需要经椎弓根侧前方减压。作者未采取椎板减压，因为椎板减压后对椎体稳定性有很大的不利影响。国内报道[3] 对胸腰段爆裂性骨折，椎管内有骨碎片的经确定具体位置后，术中经椎弓根侧前方减压(勿需椎板减压)，取得了既稳定脊柱又能解除椎管内压迫双重作用。椎体内植入螺钉后，先在确定骨片的位置后椎弓根侧前方钻孔逐步进入椎管。在神经剥离器的帮助下，逐渐剥离骨片与硬脊膜的粘连，将骨片用神经剥离器压向椎体后方解除压迫，然后上螺杆复位固定。

　　4 椎板植骨融合术

　　AF系统仅能起到暂时的固定作用，骨折复位满意后，应行椎板间融合术，以保证术后远期脊柱的稳定性。张光铂[4] 认为对不稳定的脊柱骨折，在固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施。脊柱骨折固定后，脊柱的稳定性暂时由前柱和AF钉完成，而AF钉取出后，脊柱的稳定性是由前柱和中柱共同完成，如无椎板融合则脊柱稳定性差或引起多个并发症。

　　5 防止手术失误和术后并发症的发生

　　手术失误包括病椎的错误选择，椎体进钉点的错误，进钉方向错误(通常最易打入椎间隙)，撑开度大小范围错误。熟练掌握内固定技术，在术中用C型臂机依手术进展情况动态透视，对避免类似手术失误非常重要。术后并发症主要表现在撑开过度造成断钉、撑开过小或未撑开易造成椎弓钉杆向后脱出。患者术后应掌握注意事项，譬如1个月后下床活动，术后3个月内防止剧烈活动。

　　参考文献:

　　[1]党晓谦，王坤正，王春生.AF系统治疗胸腰椎骨折失败原因分析[J].中国矫形外科杂志，2002，9(5):439-441.

　　[2]党晓谦，王坤正，王春生.AF系统治疗胸腰椎骨折[J].中国骨伤，2003，16(10):625-626.

　　[3]官众.经椎弓根侧前方减压及内固定治疗胸腰段爆裂性骨折[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(4):282.

　　[4]张光铂.胸腰椎损伤的分类与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，1997，7(4):190-192.