呼吸机脱机指数在严重创伤治疗中的可行性研究

　　作者：吴恒义，池丽庄，顾葆春，邢锐，郭振辉，杨自力，杨春华 　　(广州军区广州总医院，广东广州 510010)

　　摘要: 目的 探讨严重创伤病人脱离呼吸机的要素。 方法 总结617例行呼吸机治疗的创伤病人临床资料，分析与脱机关系密切的14种因素，提出“脱机指数”的概念和相应的计分法。 结果 脱机指数分值越高，伤情越重，脱机越困难。如严重颅脑外伤脱机指数均值43.84分，脱机成功率51.55%;多器官功能障碍综合征(MODS)均值25.16分，脱机成功率55.74%;心肺脑复苏均值33.12分，脱机成功率62.12%。以上脱机成功率不高，而脱机指数均值<20的急性呼吸衰竭和严重胸部创伤，其脱机成功率高达90%以上。 结论 “脱机指数”准确表述了与脱机有关的各种密切因素，伤后肺部情况，如潮气量、最大吸气压、氧合指数、PaCO 2 、自主呼吸频率等仍然是预示能否脱机的决定性因素。脱机指数计分法是一种简便、可信、实用的方法，具有现实的指导意义。

　　关键词: 呼吸机;脱机指数;创伤

　　Feasibility study on index of ventilator weaning in treatment of severe trauma

　　WUHeng-yi，CHI Li-zhuang，GU Bao-chun，et al.

　　(General Hospital of Guangzhou Command，Guangzhou 510010，China)

　　Abstract: Objective To find the significant factors on weaning from mechanical ventilation in patients with severe trauma.Methods Clinical data of617patients with severe trauma under mechanical ventilation were reviewed，and rela-tionship between weaning from ventilation and14factors were analyzed.A comprehensive weaning index and the method of its scoring were proposed.Results The mean weaning index in the group with severe craniocerebral injury was43.84，25.16in the group with MODS and33.12in the group with recovery of heart，lung and brain function;their successful weaning rates was51.55%，55.74%and62.12%respectively.Whereas the successful weaning rate was higher than90%in the group with acute respiratory failure and severe thoracic injury，their weaning indexes were lower than20.Con-clusion Weaning index states various factors closely related with weaning from mechanical ventilation，among which the state of lung after injury，such as tidal volume，maximal inspiration pressure，oxygenation index，PaCO 2 and autonomic breath frequency are still decisive factors.The scoring method of the weaning index is simple，reliable，practical and of guiding significance.

　　Key words:ventilaor;weaning index;trauma

　　呼吸机疗法是一种治疗肺部创伤和相关性疾病的有效手段，在伤情稳定后如何脱呼吸机就成为众所关注的问题[1] 。本文通过617例严重创伤病人呼吸机疗法的医疗实践，提出呼吸机脱机指数这一概念，旨在提高脱机的成功率。

　　临床资料

　　1 研究对象

　　1988年10月～2003年3月在我院ICU行呼吸机治疗的617例严重创伤病人，其中男性503例(81.52%)，女性114例(18.47%);年龄:≤20岁106例(17.18%)，21～40岁371例(60.13%)，41～60岁99例(16.05%)，>60岁41例(6.65%)。行呼吸机疗法的原因见表1。

　　表1 呼吸机治疗的病因(略)

　　2 研究方法见表2。

　　表2 脱机指数记分表(略)

　　3 测试方法

　　首先确定测试当时是否为中枢性呼吸抑制，如无自主呼吸，完全靠呼吸机维持，则按脱机不成功计，记全分62分。其次，按规则对各指标分别记分，再将各计分相加得出分类小计分，按参考因素、影响因素和决定因素不同类别分别乘以系数1、2、3，三者乘积相加就是脱机指数的总积分。

　　结果

　　1 伤情严重度与脱机指数的关系，见表3。

　　表3 伤情严重度(AIS-ISS法)与脱机指数的相关性(略)

　　由表可见，伤情愈严重，脱机指数愈高，脱机的难度愈大，成功率愈低，彼此间有显著相关性。2 各类疾病与脱机指数的关系，见表4。

　　表4 各类疾病与脱机指数的关系(略)

　　由表可见，不能脱机的165例中，严重颅脑损伤有78例，占47.3%，其病因多为中枢性呼吸衰竭。脱机指数偏高的严重颅脑损伤(43.84)、心肺脑复苏后(33.12)、MODS(25.16)，脱机成功率不高。

　　讨论

　　1 脱机指数测试指标的选定

　　选定指标应具备如下条件:与脱机关系密切;容易观察和测试;显示明确，性能稳定;操作简便，重复性好。据此我们选定了14项指标。各项指标对脱机的影响并非等同，如年龄越小，肺的生理功能和顺应性越好，脱机越容易;病人越清醒，越能主动配合，脱机训练较容易，对脱机有一定影响。有的影响显著，如营养越好，底物越充足，伤前体质越强壮，呼吸肌越有力，脱机越容易。若伤前患有重要脏器或全身性疾病，如肝硬化腹水、高血压Ⅱ期、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等，对脱机虽非决定性作用，但却有不可忽视的影响，故列入评估指标。有的关系非常密切，对脱机起决定作用，如呼吸肌力、自主呼吸频率、肺的潮气量、氧合状态等，理所当然选入脱机评估指标中。为了体现各指标不同的效应价值，特引入了“系数”的概念，分别乘以不同的系数，这样对反映其影响作用会更客观准确。

　　单列“严重胸部损伤”为脱机指标，是因为其占有本组呼吸机支持组11.02%的病例。换言之，胸部创伤的状况既是上机的重要理由，又是确定能否脱机的重要条件，这里强调了以肺为主体的专科情况的特殊性。

　　2 脱机指数的临床意义

　　(1)脱机指数集中表述了与脱机有关的最密切的因素，层次分明，重点突出，一目了然，便于综合分析，对脱机评估准确性高。(2)将主要脱机指标用量化的形式表达，如原发伤的早期处理，感染的控制，并发症的积极治疗，营养支持的加强，科学的脱机训练，适时的调整呼吸机模式等。(3)是临床病情变化观察评估的重要手段。由于同一病人病程的不同阶段其脱机指数的计分值是可变的，所以可以动态观察、前后对比、综合判断、量化分析，对预测病情的发展、评价其严重程度和脱机的成功率极有意义。一般来说，脱机指数计分值越来越大，或者计分值由小到大的趋向越来越明显，显示病情逐渐加重， 脱机会越来越困难。

　　3 临床应用中的注意事项

　　(1)要全面测试各项指标，综合分析，不要以某一单项指标的改变而定论，要重视1个指标的数值，更要重视这一指标的变化趋势，这常常比某一具体数值更有临床意义[3] 。(2)一时性脱机指数分值很高，并不意味着脱机无望，可以通过调整以上各环节，改善脱机条件，逐步实现脱机。如严重脑挫裂伤病人，因急性脑受压、脑水肿，呼吸中枢受到破坏，自主呼吸消失，暂时无法脱机，但是，有部分病人随着脑功能的改善，自主呼吸的恢复，经过相当一段时间的精心调理，最终脱机。(3)脱机训练最好白天进行，时间由短到长，次数逐渐增加，以病人不太疲劳、可以耐受为前提，晚上让病人充分休息，过多过久的训练会加重呼吸肌的疲劳，会事与愿违[4] 。(4)我们深切感到，不要忽视原发伤和伤后并发症的处理[2] ，原发伤处理得当，并发症逐渐减少，为脱机提供有力的保证。

　　参考文献:

　　[1]黎毅敏，何国清，陈荣昌，等.长期人工通气的COPD患者成功脱机的分析[J].广州医药，1997，28(2):10.

　　[2]张纳新，王平，秦英智.249例机械通气患者脱机失败原因分析[J].中国危重病急救医学，2001，13(2):10.

　　[3] Krieger BP，Isber J，Breitenbucher A，et al.Serial measurements of the rapid-shallow-breathing index as a predictor of weaning outcome in elderIy medical patients[J].Chest，1997，112(4):1029-1034.

　　[4] Johannigman JA，Davis K Jr，Campbell RS，et al.Use of the rapid.shallow breathing index as an indicator of patient work of breathing during pressure support ventilation[J].Surgery，1997，122(4):737-740.