基层医院救治腹部严重多脏器损伤的体会
发表时间：2010-04-21 浏览次数：373次
作者：苏连明 (安溪县湖头医院外科，福建安溪 362411)
摘要: 总结分析162例腹部严重多脏伤病人的诊断和治疗，提示基层医院抢救腹部严重多脏器损伤关键在于早期诊断和恰当处理，术后积极预防并发症。
关键词: 腹部损伤;多脏器损伤;救治
我院1994年～2003年共收治各种腹部外伤654例，其中严重多脏器伤162例，现对其救治进行总结分析如下。
临床资料
1 一般资料 162例中，男性128例，女性34例;年龄8～75岁，其中2处脏器损伤125例，3处损伤31例，≥4处6例。致伤原因主要为车祸、工矿塌方、跌打伤、斗殴等。开放伤25例(15.4%)，闭合性损伤137例(84.6%)，合并休克134例。
2 诊断标准 腹部损伤脏器在2个或2个以上，损伤分级三级以上或伴有休克，ISS评分≥16者。
3 术前检查 闭合性损伤全部行腹腔穿刺，125例阳性(91.2%)，腹腔灌洗5例，均阳性。行X线、B超检查145例，阳性138例(95.2%)。术前诊断为多脏器伤105例，其中实质脏器损伤75例，空腔脏器损伤30例，其他病例为开放性损伤。
4 救治方法 现场救治包括抗休克、保护创面、必要固定等，入院后除抗休克外，并进行监护、气管插管，腹穿确诊病人立即送入手术室，必要检查在手术室进行。所有病例建立至少2条静脉通道。手术时间:伤后<0.5小时125例，0.5～1小时32例，1～2小时5例。
本组162例均行开腹手术治疗，术中发现各器官损伤数为369例次，其中肝破裂93例次，脾破裂121例次，胰腺损伤7例次，肾损伤31例次，胃损伤23例次，小肠穿孔37例次，直肠损伤13例次，动静脉损伤4例次，膀胱破裂6例次，输尿管断裂3例次，胆囊损伤26例次，外伤性膈疝5例次。
5 结果 治愈126例(77.8%)，死亡36例。死亡原因:休克4例，MODS7例，MOF25例。术后并发症31例(19.1%)，其中胆汁漏7例，结肠瘘6例，切口感染8例，早期肠粘连3例，腹腔脓肿3例，胸腔积液2例，再出血2例。均经相应处理治愈。
讨论
腹部严重多脏伤病情重、变化快，抢救应在现场开始，除建立静脉通道快速补充血容量、监护等外，最主要是早诊断、早手术。应边抗休克、边进行手术。本组入院后半小时内进行手术治疗者125例，死亡13例(10.4%)，死亡率明显低于1～2小时内手术死亡率(3例.5例，60%)。对于没有绝对把握手术的患者，乃应做好准备及早进行剖腹检查，同时请求上级医院会诊。应全面详细的体检，避免抢救时顾此失彼，或仅满足于某一部位或脏器的诊断和处理;休克状态时，某些症状或体征易被忽视;基层医院缺乏CT等大型设备。腹腔穿剌对腹部外伤早期诊断具有重要意义，在基层医院应常规进行。手术应按顺序、部位认真仔细探查，避免漏诊，应特别注意腹膜后、隐蔽部位，如对横结肠根部血肿，应游离十二指肠降部及胰头，打开胃、结肠韧带，显露十二指肠水平部，胰腺损伤时，应出现较多的活动性出血或水肿;探查完毕，应按器官的损伤程度、轻重缓急有序地进行，术毕用大量生理盐水、抗生素溶液、稀释络合碘或稀释过氧化氢彻底冲洗腹腔。如术中发现多脏器损伤严重，处理困难时，应坚持“挽救生命第一，保存器官第二”的原则。如严重肝挫裂伤或合并有肝静脉、动脉损伤时，边抗休克，边手术，尽快止血，术中采用pringle's手法或采用大纱布填塞压迫止血，并请求上级医院协助手术，即可羸得抢救时间。诊治腹部外伤，应有整体动态观念。严重腹部外伤多合并有神经外科、胸科、骨科等情况。应密切注意病情的发展，在优先处理危及生命的因素后，应注意其他合并症。并发症是腹部严重多脏伤的死亡原因之一。本组有15例死于并发症，其中死于早期(<3天)5例，10例死于后期(≥3天)，前者伴有休克、伤情较重，而后者伴有严重感染。说明除创伤本身的因素外，休克和感染是术后死亡的重要因素。因此，预防术后并发症的关键在于加强原发伤的治疗，及时纠正休克，合理应用抗生素，有效地控制各种原因引起的感染。腹部严重多脏伤患者在基层医院完成救命性手术后，只要病情允许，应尽快转送抢救中心ICU。
