心脏破裂修补术成功1例
发表时间：2009-07-06 浏览次数：950次
作者：孟宪文 朱瑞民 作者单位：132000吉林市第二人民医院胸外科（吉林省）
【关键词】 心脏 修补术
资料与方法
患者，女，28岁，因“左乳房内上方及左季肋部刀刺伤半小时”急诊来院。病人表现为急性病容，面色苍白，呼吸急促，双侧颈静脉怒张，心率110次／分，桡动脉搏动未扪及，血压测不到，心浊音界扩大，胸部诸创口流血，周身冷汗，烦燥不安，呈休克状态。
急予开通两条静脉，快速加压补液和高张糖及706代血浆500ml输入抗休克同时，探查及缝合左胸部创口，探及左乳房内上方创口刺断肋软骨入纵膈腔。
根据病人上述表现及创口深度，高度怀疑心脏破裂，急性心包填塞。立即在全麻下行开胸探查术。于左前外侧第五肋间进胸，见心包高度膨隆，确认心包填塞，立即切开心包，见大量血液及凝血块溢出，迅速吸引出心包积血后，探查心脏损伤部位，见创口位于右心室动脉圆锥处，长约2.0cm横形创口，已破入右心室，且有大量血液自心脏破裂口射出。即予无损伤钳钳夹后，以无损伤缝合线全层结节缝合心脏创口，破裂口射血停止。清除心包内积血，查无损伤遗漏及活动性出血，部分缝合心包，结扎损伤的胸廓内动脉，胸腔闭式引流，关胸。同时输血、补液、抗休克，术后病人循环稳定，心电图检查未见心律失常。
结 果
2周后病人痊愈出院。仅有左乳房内上象限创口尚未完全愈合。
讨 论
心脏破裂以右心室破裂最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管破裂则少见。
症状体征：心脏出血外溢，心包裂口保持开放畅通者，血液将从前胸伤口涌出或流人胸膜腔。临床上出现低血容量征象：如面色苍白、呼吸浅弱、脉搏细速、血压下降等，病人可快速陷入休克，因大出血死亡。
病理生理：心包无裂口或裂口较小不甚通畅者，心脏出血不易排出而在心包腔内积聚。由于心包缺乏弹性，腔内急性少量血液(0.1～0.2L)积聚，即可使心包腔内压力升高，压迫心房和腔静脉，并限制心室舒张，降低心房心室压力阶差，形成心脏压塞征，从而减少回心血量和心排出量，致使静脉压升高，动脉压下降．产生急性循环衰竭。病人诉心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿至无尿、面色苍白、脉搏快弱，有时可扪及奇脉，血压下降或不能搏出，但静脉压升高>1.7kPa(15cmH20)。
诊断检查：在开放性胸部损伤心脏破裂病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状，不难作出诊断。在闭合性胸部损伤病人，凡出现Beck三联征：①静脉压升高；②心搏微弱，心音遥远；③动脉压降低；疑为心脏压塞时，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。两维超声心动田亦可确定心包积血的诊断。
心脏破裂应立即施行手术抢救。急性心包压塞往往病情危急，可先作心包腔穿刺减压缓解，同时输血补液，争取剖胸抢救时间。一般经左前胸第4肋间进胸，切开心包，清除积血，探查到心壁出血点或裂口，用手指按压止血，然后行间断缝合修补。冠状动脉的小支出血，可予缝扎；如属左前降支或其他主支．须在体外循环下行缝扎术加冠状动脉旁路手术。
心室壁破裂的临床表现可表现为破裂后立即死亡(心源性猝死)，也可呈亚急性经过，以低血压、心前区不适为主要表现。破裂后患者逐渐出现心脏衰竭，如不及时治疗，可死于心力衰竭。
该患者急诊入院时出现急性心包填塞症状，如周身冷汗，头、面、唇紫绀，呼吸急促，颈静脉怒张，血压及脉搏测不到，心浊音界扩大等。为抢救生命需急诊行心脏修补术，迅速缓解心包填塞和心脏止血，恢复心脏收缩、舒张功能。
心脏破裂造成死亡的原因有：①急性内出血；②心脏传导系统损伤；③主要冠状动脉损伤；④急性心包填塞症。其中尤以急性心包填塞症常见，心脏受伤后，出血使心包腔内积血量迅速增加，压迫心脏，使心脏不能充分舒张，回心血量减少，因而心脏排血量减少，动脉压下降，静脉压升高，终至循环衰竭死亡。因而，病人在病程中往往有逐渐加重的呼吸困难，血压下降，脉压差缩小，检查时有Beck三联征(仅有10%～40%的病人出现)，即血压下降或休克，颈静脉怒张，心音低弱遥远。应迅速联系床旁B超，使得心包填塞得到证明。但是，该患面色先是苍白，后为青紫，双侧颈静脉怒张，呼吸窘迫，周身冷汗，烦燥不安，呈濒死状，已不具备进行影像学检查的时间。而B超检查对诊断有重要意义，在怀疑心包填塞时，如果能尽早联系床旁B超，既方便迅速，又安全可靠，且诊断确切，应作为临床应用中的一项重要辅助手段。
另外，正如许多文献提到的，心包穿刺是一种很重要的诊断方法，同时也是一种很重要的急救措施，但其操作有一定难度，且对监护技术要求较高，因而对心脏裂伤的初筛诊断，其应用受到限制。当然，在诊断中，心电图及心肌酶检查也有一定的作用，心电图常表现为室上性心动过速，心肌酶升高，但缺乏特异性，仅可辅助诊断。
该患是我院有史以来的第1例心脏破裂抢救成功的病例，病人来院30分钟后，没有办理任何手续，没有家属陪同，直接由绿色通道进入手术室，行心脏破裂修补术。入院后的抢救过程是在迅速有序中进行的，手术只经历了90分钟后安返病室，现病人已病愈出院。
临近心脏部位的胸部开放性损伤。一旦出现休克就应该高度警惕心脏破裂，经必要的检查，明确诊断后，迅速开胸探查。心脏外伤的患者抢救成功率极低，大部分患者因为大出血和心包填塞而死于送往医院的途中。而抢救心脏外伤患者必须分秒必争，否则将延误治疗时机。该患抢救成功的经验就是，我们详细检查病情，根据病人受伤部位及症状、体征迅速判断为心脏破裂、心包填塞，及时果断地进行了开胸手术。解除了因心包填塞所导致心跳停止的可能；修补了心脏破裂，避免了心源性猝死的发生。从而为患者赢得了救治时间，挽救了生命。
