髋臼骨折26例治疗

　　作者：张宏亮 　(绍兴文理学院医学院附属医院骨科，浙江绍兴 312000)

　　摘要: 目的 探讨改善髋臼骨折治疗效果及防治并发症的方法。 方法 本文髋臼骨折26例，其中骨折移位<3mm、关节腔内无碎骨块者11例，行骨牵引治疗;骨折移位>3mm、关节腔内有碎骨者15例，行手术治疗。 结果 随访24例(手术组14例，非手术组10例)20～72个月，按Matta标准，非手术组优9例，良1例;手术组优10例，良3例，可1例。轻中度异位骨化2例，轻度创伤性关节炎2例，术中坐骨神经损伤1例。 结论 绝大部分髋臼骨折需手术治疗，手术前明确骨折分类，把握手术时机，正确选择切口，满意的复位和坚强的内固定是提高疗效的关键。膝关节屈曲、松弛坐骨神经张力、良好的复位质量及减少手术创伤是预防并发症的有效措施。

　　关健词: 髋臼骨折;治疗;并发症

　　Treatment of acetabular fractures in26cases

　　ZHANG Homg-liang

　　(Department of Orthopaedics，Hospital Affiliated to Medical College，Shaoxing College of Arts and Sciences，Shaoxing 312000，China)

　　Abstract: Objective To discuss the method for improving quality of treatment and preventation of complication of acetabular fractures.Methods We reviewed26cases of acetabulus fracture.Eleven cases of acetabular fracture without fragment bone in articular，and displaced less than3mm were treated by skeletal traction.Another15cases with fragment bone in anticular and displaced more than3mm were theated by surgery.Results The patients underwent20-72months follow-up.Based on Matta's evaluation，9cases achived excellent results，and1case good in skeletal traction group.Ten cases achieved excellent results，and3cases good，1case fair.Complication included slight or moderate ectopic bone for-mation in2cases，slight traumatic arthritis in2cases，nerve injury in1case.Conclusion Most cases of acetabular frac-ture can be cured by operation.Correct classification of fracture before operation，timely operation，appropriate selection of operative approach，satisfactory fracture reduction and firm internal fixation are key points to improve the curative effect.Knee flexed position to provide the relaxation of sciatic nerve，high quality of reduction and minimize the trauma of surgical operation are prophylatic procedures to prevent complications.

　　Key words:acetabular fracture;treatment;complication

　　1996年4月～2002年4月，我院共收治髋臼骨折26例，非手术治疗11例，手术治疗15例，效果满意，报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组26例中，男性23例，女性3例;年龄26～63岁，平均34.6岁。致伤原因:车祸伤20例，坠落伤4例，挤压伤2例。受伤至就诊时间30分钟～72小时，平均3.4小时。均行髋关节前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片及CT、CT三维重建检查。按Letournel分类，前柱骨折3例，后柱骨折6例，后壁骨折6例，后壁加后柱骨折4例，横行骨折2例，横行加后柱骨折2例，双柱骨折3例。合并髋关节后脱位13例，中央性脱位2例，股骨头骨折1例;合并坐骨神经损伤2例，关节腔内碎骨块4例;合并其它 部位损伤3例。

　　2 治疗方法

　　保守治疗11例，手术治疗15例。

　　2.1 非手术治疗 本组髋臼骨折移位<3mm，关节腔内无碎骨者共11例，均行非手术、股骨髁上牵引治疗。其中合并髋关节后脱位6例，先行手法复位，再股骨髁上牵引，牵引重量为体重的1.7～1.5(14.3%～20%)，2周后逐渐减重，共牵引4～6周，去牵引后限制负重6～8周。

　　2.2 手术治疗 本组髋臼骨折移位>3mm、关节腔内有碎骨块15例，均行手术治疗。术前常规行股骨髁上牵引。根据X线片、CT及CT三维重建检查结果，对前柱及前壁骨折采用髂腹股沟入路，对后柱及后壁骨折采用后侧入路，对双柱骨折、横行骨折采用前后联合切口，后方采用Kocker-Letournal切口，前方增加较短的髂腹股沟切口。术中用棘突打孔钳及持骨钳复位，复位前清除关节腔内游离碎骨块，复位后采用松质骨螺钉及重建钢板或普通钢板塑形后固定。对伴有股骨头骨折，行股骨头可吸收螺钉或可吸收线固定。术后常规行股骨髁上牵引4周，同时行静力性肌收缩锻炼和小范围髋关节活动、膝关节功能练习。去除牵引后行关节不负重活动，可扶双拐不负重行走，8～10周X线片显示骨愈合方可负重行走。

　　结果

　　本组26例中，随访24例(手术组和非手术组各1例未随访)，随访时间20～72个月，平均40个月。按Matta评分标准[1] ，以髋关节疼痛、活动度和行走情况，每项为0～6分，总分18分为优，15～17分为良，12～14为可，<12分为差。非手术组优9例，良1例，可、差为0例;手术组优10例，良3例，可1例，差0例。手术组切口均Ⅰ期愈合，2例发生异位性骨化，髋屈曲活动均达90°。2例发生髋关节创伤性关节炎，X线片表现为关节面致密硬化，关节间隙轻度狭窄，但关节功能尚好，轻度疼痛。1例发生术中坐骨神经轻度损伤，术后2个月恢复。术前2例坐骨神经损伤较轻，术后2～3个月均恢复。

　　讨论

　　1 髋臼骨折的手术与非手术治疗适应证

　　髋臼解剖位置深，骨折类型复杂，且多为严重创伤所致，手术比较困难，创伤较大，并发症较多。传统治疗主要为骨牵引等保守治疗，骨折复位不理想，疗效欠佳。近年来，越来越多的学者主张手术治疗移位骨折，特别是臼负重区、后柱及后壁骨折。Ma-tta[2] 认为，移位明显的髋臼骨折通过闭合牵引难以达到满意的复位。临床上大多数明显的骨折发生在髋臼负重区。骨折复位质量直接与创伤性关节炎有关。有移位的髋臼骨折，切开复位内固定手术已成为目前最理想的治疗方法[3] 。根据Matta X线评分标准，对髋臼骨折治疗的手术治疗指征包括:(1)骨折移位>3mm;(2)关节腔内有游离碎骨块;(3)合并有股骨头骨折;(4)移位较大的髋臼顶骨折(Matta顶角弧角<50°);(5)后壁缺损较多(>40%)。非手术治疗指征包括:(1)骨折移位<3mm;(2)关节腔内无碎骨块;(3)无明显的神经损伤;(4)股骨头、骶髂关节脱位复位后或经牵引髋臼骨折移位<3mm;(5)伴休克或其它疾病，不能耐受手术。

　　2 手术时机

　　髋臼骨折一般为较严重的创伤，常合并颅脑损伤、胸腹脏器损伤、休克等，给早期手术带来困难。一般于伤后5～14天内手术为好，此时病人全身状况已明显改善，病情相对稳定。若髋臼骨折严重，股 骨头脱位，关节腔有碎骨块，坐骨神经受挤压等存在，应设法尽早手术。

　　3 X线及CT检查的作用

　　术前骨盆前后位、闭孔斜位及髂骨斜位X线片检查，可了解骨折移位情况，但X片有其不足之处，对于复杂骨折，不能显示确切的骨折部位及其移位情况;CT及CT三维重建可显示髋臼复杂骨折类型，关节间隙有无碎骨块等。碎骨块带较大软骨，体积较大，因软骨不显影，X片显示不清楚或很小，而CT可清楚显示，从而为进一步明确诊断、是否手术、手术入路及内固定治疗方案提供了可靠的依据。术中X线检查可帮助手术的顺利完成，减少手术创伤，缩短手术时间，能有效地避免一些手术并发症的发生。如髂腹股沟手术入路，术中确定骨折复位情况及内固定螺钉是否进入关节腔等具有非常重要的作用。所以，C型臂X线机在髋臼骨折术中作用重要。

　　X线、CT检查及其动态观察，对手术、非手术治疗效果及预后情况判断有重要作用，对并发症及术后治疗方法的选择有重要作用，对骨折复位欠佳、愈合较慢等，可考虑再手术及延长非负重时间，可预防创伤性关节炎的发生。但X片表现往往与临床表现不符，即有一些病例X线片上已有创伤性关节炎改变或股骨头坏死发生，但临床症状不明显[4] 。

　　4 手术入路、复位及内固定方法的选择

　　正确的手术入路、良好的显露是手术成功的关键。骨盆前后位、闭孔斜位和髂骨斜位X片及CT、CT三维重建为术者选择适宜的手术入路提供了良好的条件。前柱、前壁骨折采用髂腹股沟切口，此入路较复杂，需注意保护股血管神经及股外侧皮神经，此入路不易显现髋臼窝，固定时螺钉不要穿入关节腔。后壁、后柱骨折，采用扩大的髂股切口和Koch-er-Langenbeck切口为主，此入路相对简单，但需保护好坐骨神经，本组有1例术中牵引损伤坐骨神经。双柱骨折和横行骨折，通常采用前后联合切口，显露较好、操作顺利。双柱骨折应先将髂骨复位固定，再固定前柱或后柱。有时较复杂的双柱骨折，在髂骨复位后，髋臼骨折可自行复位，而不需要手术。髋臼骨折合并骨盆骨折时，一般要先固定髋臼骨折，再固定骨盆骨折，以避免由于其它部位复位不佳而影响髋臼复位。

　　复杂骨折，髋臼解剖复位困难，可先行复位坐骨、耻骨或骶髂关节，再行髋臼复位固定，然后再行其他部位固定。以松质骨螺钉及重建钢板或普通钢板塑形后固定，对较小不易固定的骨块可摘除;对不易固定和不可摘除的骨块，采用丝线缝接后再用钢板覆盖固定或螺钉固定;对缝接线暴露于关节腔时，用可吸收线缝接。后壁严重粉碎时，取大块髂骨重建后壁，以恢复后壁的完整。

　　5 并发症防治

　　髋臼骨折并发症主要有创伤性关节炎、异位骨化、股骨头坏死、坐骨神经损伤等。大部分并发症治疗效果欠佳，因此并发症的防治至关重要。而手术的目的就是尽量恢复原解剖位置，良好的固定可早期活动，最大限度地恢复髋关节的功能。防治并发症，我们体会如下:(1)通过X线片、CT及CT三维重建检查，术前充分了解骨折的类型和移位情况，拟定出合适的手术入路和固定方法;(2)术中应用C型臂X线机，可缩短手术时间和减少手术创伤;(3)备好相应的复位器械和内固定材料，减少术中牵拉复位(术前、术中、术后均应屈膝位牵引，以松驰坐骨神经张力)，以减少损伤;(4)良好的复位和固定是减少创伤性关节炎的关键;(5)异位骨化和术中剥离面有关，非手术治疗较手术治疗程度轻，应用联合切口可减少剥离面;(6)无论是骨牵引治疗或手术治疗，早期功能锻炼非常重要，既可防止肌肉蒌缩，又可防止关节粘连，同时产生关节研磨作用，使关节重新塑形，促进关节软骨的愈合和功能恢复[5] 。坚强内固定有利于早期功能练习。

　　参考文献:

　　[1]张立新，朱守生.髋关节后脱位合并髋臼骨折17例报告[J].骨与关节损伤杂志，1999，14(2):126-127.

　　[2] Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am)，1996，78:1632-1645.

　　[3]彭阿钦，张英泽，潘进社，等.髋臼骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志，2003，19(12):731-733.

　　[4]郑祖根，沈忆新，董启榕，等.髋臼骨折的外科治疗和并发症防治[J].骨与关节创伤杂志，1999，14(1):6-8.

　　[5]高辉.76例髋臼骨折治疗[J].中国骨伤杂志，2003，16(9):12-13.