急性外伤性硬膜外血肿的手术治疗

　　作者：许民辉 作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经外科，重庆 400042

　　【摘要】 急性硬膜外血肿是颅脑损伤后最常见的颅内继发性病变，病情发展迅速，可在损伤后短期发生脑疝，危及生命。大部分患者需要及时手术清除血肿，缓解颅内压，常用的手术方式包括骨瓣开颅血肿清除术，骨窗开颅血肿清除术和钻孔穿刺血肿清除术。各种术式有其适应证，应严格掌握，不能一味追求微创手术，以免影响疗效。

　　【关键词】 颅脑损伤;硬膜外血肿;手术

　　Surgical management of acute extradural hematoma

　　XU Minhui

　　(Department of Neurosurgery,Institute of surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

　　Abstract： Acute extradural hematoma,the most common secondary change after craniocerebral injury,can induce cerebral herniation to threaten life rapidly for its prompt evolution.The surgical removal of hematoma must be carried out in time to decrease intracranial pressure for most patients.The operation can commonly be performed by skull flap or window craniotomy,or drillhole drainage.The choice of operative manner should be based on indication.Blindness in pursuit of minimally invasive surgery must be avoided.

　　Key words：head injury;extradural hematoma;operation

　　外伤性颅内血肿指颅脑损伤后颅内出血积聚于颅腔内达一定体积，产生脑组织受压和颅内压增高等临床症状，是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。其在闭合性颅脑损伤中的发生率约占10%，在重型颅脑损伤中占40%～50%。约50%的颅脑损伤死亡患者存在颅内血肿，因此，对颅内血肿进行及时、正确的治疗是提高颅脑损伤患者预后的关键。

　　1 规范医疗技术操作行为

　　目前，CT在我国已基本普及至基层医院，对颅内血肿的诊断已不存在困难。因此，越来越多的基层医院开展了颅内血肿手术，从而挽救了患者的生命。但是，我们也看到，由于颅脑外伤患者多为紧急就诊，手术往往是由经验较少的一线医生进行操作，因此还存在不少问题，技术操作也不够规范。手术技术操作规范是指临床处置应符合医护常规，包括手术适应证、手术方式的选择、手术操作过程及术前、术后处理等。为规范我国颅脑外伤的救治，近年来国内先后出版了一些著作，包括江基尧等主编的《颅脑创伤临床救治指南》(2007年4月已出版第3版)，以及中华医学会编著的《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》(神经外科分册)等，为这方面工作做出了贡献，起到了积极作用。随着患者及家属法律意识的不断增强和人民群众对医疗服务水平要求的提高，这要求医务人员更加规范自己的医疗行为，照章办事，避免发生医疗纠纷，造福于患者。

　　2 重视临床观察，争取手术时机

　　硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于硬膜外腔与颅骨之间。好发于幕上，以额颞部和颞顶部最多，占外伤性颅内血肿的30%左右，其中急性血肿约占86%，亚急性血肿占10%左右，余为慢性血肿，少见。硬膜外血肿是受伤当时，由于外力作用发生颅骨骨折，或颅骨变形瞬间撕破了位于骨沟内的硬膜动脉或静脉窦，或骨折断端板障出血而引起颅内出血所致。在血肿形成过程中，由于血肿的体积效应不断使硬膜与颅骨分开，这样除了原来出血点外，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断扩大，最终出现颅内压增高和脑组织受压，危及患者生命。由此可见，根据出血来源的不同，急性硬膜外血肿若由脑膜动脉损伤出血所致，则血肿迅速增大，可在数小时内引起脑疝;若为静脉性出血则病情发展较缓慢，可呈亚急性或慢性。硬膜外血肿的临床表现因出血速度、血肿部位及患者年龄等的差异而有所不同，主要表现为意识障碍、颅内压增高和神经受损体征，根据外伤史、临床表现，结合头颅X线片、头颅CT扫描等检查诊断容易确定。硬膜外血肿强调早期诊断，应在发生脑疝之前做出，因为一旦发生脑疝即使及时手术也将影响预后效果。因此，其临床观察尤为重要，若伤后患者头痛加剧，躁动不安，血压升高，脉搏变慢，或出现新的神经受损体征，即应高度怀疑血肿形成，及时行头颅CT检查以明确诊断。硬膜外血肿诊断明确，原则上应立即手术，清除血肿减轻脑受压，缓解颅内压，挽救病人的生命。

　　3 手术与术式选择

　　3.1 手术选择 急性硬膜外血肿的手术指征：(1)有明确颅内压增高症状和体征的颅内血肿;(2)CT扫描提示有明显脑受压的血肿;(3)幕上血肿量>30ml，颞区血肿量>20ml，幕下血肿量>10ml;(4)患者意识障碍进行性加重或出现昏迷[1]。也有人认为硬膜外血肿量>30ml者，不管GCS评分如何都应手术[2]。对于部分病情稳定的小血肿，也可采取非手术治疗[3]。其适应证为：(1)患者意识无进行性恶化;(2)无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重;(3)无颅内压增高症状和体征;(4)除颞区外，大脑凸面血肿量<30ml，后颅窝血肿<10ml，无明显占位效应(中线结构移位<5mm，环池和侧裂池>4mm)[1]。在非手术治疗过程中，需要严密观察病人的意识、瞳孔和生命体征变化，必要时复查CT，若血肿增大或病情有变化，应立即手术治疗。必须指出的是，颅内血肿是否手术并非仅靠血肿量的多少来决定，应该取决于有无颅内压增高及程度，有无脑疝或潜在的脑疝存在。

　　3.2 术式选择 硬膜外血肿的手术方式大致有3种

　　3.2.1 骨瓣开颅血肿清除术 此为传统术式，临床应用广泛。其优点是便于彻底清除血肿，立即止血和便于硬膜下探查。具体操作方法：(1)依据血肿部位、大小设计好皮瓣，常规开颅，骨瓣大小以能暴露血肿范围为宜。(2)翻开骨瓣后可见血肿，多为暗红色凝血块，附着在硬膜上，此时用剥离子或脑压板由血肿周边向中心轻轻剥离，也可吸引器吸除。血肿清除后，如遇到活动性出血，应仔细寻找出血来源，其出血点可用电凝或丝线结扎止血。其若为骨管段内的脑膜中动脉出血，可用骨蜡止血;若为静脉窦或蛛网膜颗粒的出血则用明胶海绵+EC胶止血;若为脑膜表面的小血管出血，应电凝止血。(3)悬吊硬脑膜于骨瓣边缘，如仍有渗血，应在硬膜与颅骨之间置入明胶海绵再悬吊，确认无出血后放回骨瓣，逐层缝合头颅。术中注意事项：(1)清除血肿后硬膜张力仍高，硬膜下方发蓝，应切开硬膜探查。如有血肿应予以清除;如未见硬膜下血肿，则提示骨瓣邻近或远隔部位血肿，应予复查CT或钻孔探查，以免遗漏血肿。(2)在清除血肿过程中，与硬膜黏连紧密的皮层凝血块不要勉强剥离，以免诱发新的出血。(3)对手术前已发生脑疝的患者，有人主张血肿清除后去除骨瓣，以免术后发生脑梗死、水肿，再次发生脑疝[4，5]。

　　3.2.2 骨窗开颅血肿清除术 该术式临床应用较多，其疗效可靠。常应用于来院时脑疝已形成，来不及进行更多检查的危急患者。患者由急诊科直接送入手术室，先进行钻孔探查，然后扩大骨窗清除血肿，具体方法与骨瓣开颅血肿清除相同。由于采用此术式后遗留颅骨缺损，应在适当时机行颅骨修补。

　　3.2.3 颅骨钻孔血肿引流术 该术式仅应用于急性硬膜外血肿紧急救治，暂时缓解颅内压，为进一步的治疗赢得时间，打下基础[6]。近年来不少文献报道将此方法用于相当部分急性硬膜外血肿的治疗，先颅骨锥孔或钻孔后吸出部分血肿，置入引流管，注入尿激酶，反复数次，放置数日然后拔除引流管，据称获得满意的疗效[7-9]。但我们认为，采取这种术式一定要注意其适应证的选择，不能盲目扩大其使用范围。特急性、急性硬膜外血肿是较硬的血凝块，仅在血肿中央部位钻孔或锥孔，能吸出的血肿量相当有限，无法快速缓解颅内压，解除脑疝，特别是血肿量较大(有些文献报道血肿量在80～90ml甚至上百毫升)者，即使术后多次注入尿激酶持续引流，也要相当长时间才能基本引流完血肿。此间血肿对脑组织造成压迫，影响患者的神经功能，甚至需进行开颅手术才能缓解颅内高压，挽救病人的生命。因此，这种微创治疗的适应证应为病情相对稳定，血肿量在30～50ml，已行CT检查，定位明确，无继续出血者。当然该术式可能更适用于亚急性和慢性血肿。采用此方法治疗过程中若出现病情恶化，应警惕血肿扩大，需立即复查CT，确诊后立即转为开颅手术。

　　综上所述，急性硬膜外血肿特别是动脉源性出血，往往病情发展迅速，应采取恰当术式及时清除血肿，缓解颅内压，大部分病人预后较好。因此，不应一味追求所谓的微创，如将需要骨瓣开颅手术的病人采用钻孔+尿激酶引流方法，不仅会影响疗效，也会增加住院时间，而且反复多次的注射引流也增加感染的机会。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会.临床诊疗指南.神经外科分册[M].北京：人民卫生出版社,2006.19-24.

　　[2]Bullock MR,Chesunt R,Ghajar J,et al.Surgical management of acute epidural hematomas[J].Neurosurgery,2006,58(3S):S7-15.

　　[3]Offner PJ,Pham B,Hawkes A.Nonoperative management of acute epidural hematomas: a "nobrainer"[J].Am J Surg,2006,192(6):801-805.

　　[4]中华医学会.临床技术操作规范.神经外科分册[M].北京：人民卫生出版社,2007.13-14.

　　[5]江基尧,朱城,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].第3版.上海：第二军医大学出版社,2007.28-41.

　　[6]罗慈伟,卓蕴雄.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义[J].中华神经医学杂志,2007,6(1)：81-82.

　　[7]李国良.微创治疗方法在外伤性硬膜外血肿中的应用[J].辽宁医学杂志,2002,16(4)：195.

　　[8]单宝昌.外伤性急性硬膜外血肿穿刺治疗109例分析[J].中华神经外科杂志,2004,20(1)：69-70.

　　[9]张培军,程林贵,罗云峰,等.微创锥颅治疗外伤性硬膜外血肿[J].浙江创伤外科,2004,12(1)：59.