平时46例颅脑投射物伤救治分析

　　作者：荔志云，周杰，武弋，王钰，田立桩，雷鹏，翁潮弟，黄艳萍 作者单位：兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730050

　　【摘要】 目的 探讨平时颅脑投射物伤的临床特点和救治原则。方法 回顾性总结46例平时颅脑投射物伤的损伤特点和救治情况。本组非穿透伤9例、盲管伤36例、切线伤1例，无贯通伤。合并胸外伤1例，失血性休克2例，眼球毁损3例。结果 恢复良好31例(67.39%);中度残废12例(26.09%);重度残废2例(4.35%);死亡1例(2.17%)。其中1例脑干穿透伤患者成功救治。结论 早期彻底清创，重视并发症的防治。根据颅内弹头弹片滞留的不同情况选择合理的手术方法,是降低伤残率及死亡率、进一步提高救治水平的关键。

　　【关键词】 颅脑损伤;火器伤;立体定向;异物摘除

　　Analysis of treatment in 46 cases with craniocerebral injury induced by missile projectiles in peacetime

　　LI Zhiyun,ZHOU Jie,WU Yi,et al.

　　(Department of Neurosurgery,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,PLA,Lanzhou 730050，China)

　　Abstract： Objective To investigate the clinical features and treatment principles of craniocerebral injury induced by missile projectiles in peacetime.Methods The characteristics of injury and treatment methods were reviewed retrospectively in 46 cases with craniocerebral injury induced by missile projectiles in peacetime.In all of these cases,there were 9 cases of nonperforating wounds,36 cases of blind tract wounds,1 case of tangential wound.No cases of penetrating wound,1 case of craniocerebral firearm wound with chest trauma,2 cases with hemorrhagic shock,3 cases with eyeball damage.Results The outcomes were as follows: good 31 cases(67.39%),moderately disabled 12 cases(26.08%),severely diabled 2 cases(4.13%) ,1 case died,and 1 case with perforating wound of brain stem was cured.Conclusion To decrease the morbidity and mortality and improve the cure standards,it is very important to debride thoroughly as early as possible,pay attention to reduce the complications,select the right methods of operation according to the conditions of bullet or bullet fragment stagnated intracalvarium.

　　Key words:craniocerebral injury;firearm injury;stereotaxis;removal of extraneous matter

　　颅脑投射物伤常有碎骨片、金属异物存留于颅内，影响脑的功能且易并发感染和癫痫。此类损伤危害性大，伤情复杂, 治疗较棘手。我科于1981～2005年共收治非战时颅脑投射物伤46例，取得比较满意的临床疗效，现予以总结报告。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组46例，男性41例，女性5例;年龄3～56岁(<10岁6例)，平均23.52岁。受伤至入院时间30分钟～1年，13例伤后半个月入院。致伤原因：喷砂枪伤19例(41.30%)，气枪伤17例(36.96%)、手枪伤1例(2.17%)，爆震性武器伤9例(19.57%)。致伤部位与类型：入口位于额部17例、颞顶部8例、枕后部5例、额眶面部16例。非穿透伤9例、盲管伤36例(1例穿透脑干)、切线伤1例，无贯通伤。合并胸外伤1例，失血性休克2例，眼球毁损3例。合并脑脊液漏3例。入院时意识障碍13例，清醒33例;GCS评分：9～15分33例，6～8分11例，3～5分2例。患者均行X线照片或(和)CT扫描检查，准确地确定颅内金属异物或碎骨片存留的部位、弹道情况，以及有无颅内血肿、脑挫裂伤、脑脓肿、脑软化灶、脑水肿及骨折等并发症。

　　2 治疗方法

　　非穿透伤及切线伤10例均行头皮下与颅骨清创，摘除弹头弹片。盲管伤36例中7例因弹头弹片在入口附近，在清创、清除碎骨片及血肿时，将其同时摘除;7例弹头弹片远离入口而靠近对侧颅骨内板，将其小骨窗开颅摘除;12例弹头弹片位于脑实质内而远离入口，在病情稳定后择期行立体定向手术摘除;10例因病情危重，或弹头弹片位于颅底或脑重要功能区而未予摘除。13例伤后半个月入院，未清创。2例行脑脊液漏修补术。术后给予吸氧、补液、止血、抗感染、脱水降低颅内压、防治癫痫等一般治疗，病情危重者给予抗体克、去骨瓣减压、脑室外引流、气管切开等治疗。

　　结果

　　伤后6个月，按GOS评分对预后进行评估：恢复良好31例(67.39%)，中度残废12例(26.09%)，重度残废2例(4.35%);死亡1例(2.17%)。其中1例脑干穿透伤患者成功救治。

　　讨论

　　颅脑投射物伤常见于火器伤，多发生于战争时期，和平年代亦时有所见,其诊断和处理方法有一定特殊性[1]。火器伤致伤机制可简单概括为撕裂、瞬时空腔、冲击波、温度效应等的共同作用，具有伤道、局部粉碎性骨折、合并伤多和休克发生率高等特点，其损伤程度与飞行物的速度、大小、形态及性质有密切关系，其中影响最大的因素是速度[2]。火器性高速飞行物穿透脑组织时,除前冲力对其前进道路上的组织直接穿透、切割等损伤外，其侧冲力向与弹轴垂直的伤道四周扩散，形成比原发伤道或投射物直径大几倍乃至数十倍的瞬时空腔，瞬时膨胀的空腔效应和压力波的远达效应使伤道周围组织受到牵拉、撕扯与震荡，能对脑组织造成严重而广泛的损伤。对颅脑火器伤的治疗，目前主张早期彻底的清创，力争在伤后6～8小时内完成清创术，清除坏死的脑组织，去除伤道内异物或血肿，严密止血、反复冲洗及清洁伤道，并修复硬脑膜和头皮缺损，使开放、污染的伤道变成闭合、清洁的伤道[3]。

　　颅脑火器伤后常有弹头、弹片及其它异物滞留颅内，易导致癫痫及感染，还可以导致患者严重的心理障碍。因此，火器伤后颅内弹头弹片滞留应尽可能手术摘除。本组采用以下方法：(1)直接清创法：适用于伤后早期、异物位置表浅、容易摘除的病例，在伤道清创或清除血肿的同时摘除弹头弹片。其要求是弹头弹片在伤道内或其附近，手术中易于摘除或摘除后不造成严重的神经功能障碍或发生意外大出血者。本组7例均伤后早期入院，我们在清创的基础上，扩大伤口，结合强力磁棒，摘除颅内浅部入口附近的弹头弹片。(2)立体定向法：Cushing首次采用X线定位、立体定向法摘除颅内异物获得成功。以后随着微侵袭神经外科的发展，特别是CT应用于临床以来，结合CT定位，对颅内异物的摘除取得了较为满意的效果。立体定向技术具有定位准确、损伤小的特点,已成为颅内异物摘除的首选方法[4]。本组采用该法治疗12例，均获成功。(3)骨窗开颅直接摘除法：弹头弹片穿过脑实质，到达入口对侧脑皮层或颅骨内板下，经CT简单体表定位，小骨窗开颅，直视下直接摘除颅内异物。本组采用该法治疗7例，均获成功。(4)颅内深层，特别是位于脑重要功能区或嵌入颅底骨内的微小异物,由于定位困难,手术损伤大,不易取除，如果患者无癫痫发作，无感染及其他神经系统受损症状，可暂缓手术，密切观察病情[5]。本组有10例因弹头弹片嵌入颅底骨质内，手术无法取出，予以保留观察，随访5年，患者无异常不适。

　　颅内弹头、弹片等异物滞留是较难处理的问题。对于该类患者，神经外科医师应根据条件，采用适宜的诊治手段，尽可能取得较好的疗效。总结本组病例的治疗经验，我们认为火器伤后颅内弹头、弹片滞留的处理要根据患者个体情况及医疗设施而选择合理的手术方法,这可以降低伤残率及死亡率,进一步提高颅脑火器伤的救治效果。

　　【参考文献】

　　[1]封亚平,柏秀松,刘艳生,等.颅脑火器伤167例分析[J].创伤外科杂志，2003,5(6)：413-415.

　　[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998.344-347.

　　[3]石浩,万跃民,樊启涛.颅脑火器伤32例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(3):223-224.

　　[4]荆俊杰，王如密，杨朋范，等.神经导航手术取出颅内弹丸1例[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2004,17(6):328.

　　[5]侯立军,江基尧,卢亦成,等.平时颅脑火器伤108例预后分析[J].中华创伤杂志，2002,18(5):274-276.