后路椎管侧前方减压AF钉内固定治疗胸腰椎骨折并脊髓、马尾神经损伤
发表时间：2010-04-21 浏览次数：407次
作者：李庆军，马振兴，邢发杰，侯长卫 (河北邢台矿业集团显德旺医院，河北邢台 054103)
摘要: 采用后路椎管侧前方减压AF钉内固定治疗胸腰椎骨折并脊髓、马尾神经损伤36例，随访5～30个月。结果显示脊椎复位好，固定牢靠，操作简单，神经功能恢复好。
关键词: 胸腰椎骨折;内固定减压;神经损伤
2000年3月～2003年10月，我院采用后路椎管侧前方减压AF钉内固定术治疗胸腰椎骨折并脊髓、马尾神经损伤36例，疗效满意，报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组男性30例，女性6例;年龄20～54岁，平均31岁。受伤原因:砸伤12例，坠落伤19例，交通伤5例。损伤部位:T 11 1例，T 12 12例，L 1 13例，L 2 4例，L 3 3例，L 4 2例，L 5 1例。合并股骨骨折2例，胫骨骨折3例，跟骨骨折2例。骨折类型:爆裂型25例，骨折脱位5例，屈曲压缩6例。神经功能按Frankel分级:A级7例，B级13例，C级12例，D级4例。术前均行CT检查，椎管占位75%以上者8例，占位50%以上者16例，占位30%以上者12例。
2 手术方法 局麻或硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空。显露伤椎后，咬除骨折下陷的椎板，椎弓根定位，置入椎弓根钉，于拟减压对侧放置AF棒，拧紧螺帽，撑开前后柱。切除损伤椎的半椎板和上下相邻椎板少部分，中线达棘突的基底，外侧达关节突内1.3。切除椎弓根内侧部分，用神经剥离子伸向椎管前方探查椎体后缘骨块位置，分离与硬膜囊的粘连。将硬膜囊轻轻牵向对侧，采用塌陷法切除:切除椎弓根内侧部分，抵达椎弓根基底部和椎体后缘，保留靠近脊髓前面突出骨块一层薄薄皮质外，采用有角度刮匙将其下方的骨质挖除，一并去除伤椎上下方突出的椎间盘。椎体后缘刮除至超过中线或要超过椎管横径50%，最后将残留脊髓前方一层薄薄皮质采用L形棒将之砸陷，而后用髓核钳去除。如骨块向椎管内突出较大，则全椎板切除，自对侧椎弓根内侧凿断椎体后缘行椎管前方减压。常规探查神经根管，对根管狭窄者予以减压。连接AF装置，行双侧横突、关节突间或椎体间植骨融合。留置引流管，缝合切口。平均手术时间3小时(2.5～3.5小时)，平均出血量600ml(400～800ml)。术后24～48小时拔引流管，4周后在腰围或Jewett支架保护下起床活动。
3 结果 全组经5～30个月(平均25个月)随访。神经功能按Frankel分级，恢复Ⅰ级或Ⅰ级以上者29例，占80.6%。术前平均椎管受压65.3%，术后降至16.2%。伤椎压缩高度由术前平均48.6%恢复到术后平均92.3%。术前矢状面Cobb角平均21.3°，术后平均6.4°，后突畸形明显纠正。随访伤椎压缩高度平均85.9%，Cobb角平均7.2°。36例使用144 枚钉，断钉1枚。植骨完全融合34例，占94.4%。
讨论
当硬膜前方有压迫，使椎管受压大于30%时，后纵韧带损伤较重，甚至完全断裂，此时在行切开复位内固定术同时，单纯椎板减压不能解除椎管前方的压迫，有必要对椎管前方行直接减压。前路减压虽能直接解除椎体后缘骨块对椎管的压迫，但对硬膜囊后方的压迫却不能兼顾。前路固定无法涉及后方结构，没有形成真正的三维固定[1] 。后路椎管侧前方减压能同时解除椎管前后方骨块的压迫，AF内固定系统维持减压复位效果，纠正后突畸形，恢复伤椎的轮廓和高度，并稳定伤椎，为神经功能恢复创造一个良好的环境。当然，由于缺乏前路支撑，复位固定后可能出现迟发性后凸畸形、疼痛或椎弓根折断等，但通过后路充实而确切的植骨融合，可大大减少内固定失效及脊柱后凸畸形等并发症。早期病例我们采用双侧横突、关节突间植骨融合，后期病例采用椎体内植骨，即用刮匙插入椎体中将骨质向上下橇拨，取减压时取下的碎骨植入椎体留下的空腔，加速了骨折的愈合。
减压时注意:如损伤仅限于前柱及中柱，后柱结构基本完整，而进入椎管内骨块小于前后径50%时，行半椎板切除，经单侧椎弓根部分切除，从侧方进入前方减压。一般选神经损伤较重的一侧，CT片显示椎管内骨块突出重的一侧。当三柱均有损伤，严重爆裂骨折，椎管受压大于50%时，则采用单侧或双侧椎弓根部分切除和全椎板切除，行侧前方减压。
内固定操作及注意事项:(1)AF钉和其他椎弓根内固定系统一样，正确植入螺钉是脊柱骨折复位固定成功的关键。术中常见并发症是定位错误及螺钉位置不当，我们采用术前X线定位或根据X线片分析椎弓根与横突、关节突、椎板及棘突等标志之间的相对位置关系，指导术中定位。术中充分暴露融合节段的横突及上、下关节突后，采用下列方法定位:胸椎咬除横突后松质骨的内上方;腰椎咬除附突，取骨嵴与附突之间的骨性小凹。但无论何种定位方法，术中均用X线检查椎弓根螺钉位置是否正确。(2)对爆裂骨折采取撑开复位，有后纵韧带及后部结构损害者，撑开时注意观察硬膜囊张力或搏动情况，避免过度撑开而加重神经损伤。对伴有后柱分离损伤者应前方撑开，后方加压融合[2] 。对骨折脱位者先以持骨钳借助牵引提拉过伸等方法使椎体复位，然后适当加压原位固定。
参考文献:
[1]董健，陈中伟，陈统一，等.胸腰椎三柱同时损伤内固定方法的实验与临床初步观察[J].骨与关节损伤杂志，1998，13(3):142-144.
[2]殷渠东，郑祖根，董启榕.伴有后柱水平骨折的胸腰椎爆裂骨折21例分析[J].骨与关节损伤杂志，2002，17(3):219-220.
