急性颈髓损伤与窦性心动过缓

　　作者：胡佩群 颜柳子 王基  （天津医院ICU，天津 300211）

　　摘要: 创伤导致的严重的颈髓损伤(CSCI)会使脊交感神经下行通路中断和交感神经节前神经元发生短暂的萎缩，而迷走神经的传入和传出冲动不会受到任何影响，导致交感神经与副交感神经张力失衡，发生窦性心动过缓，被称之为压力反射迷走神经性心动过缓(BVB)，严重者可出现心脏停搏。窦性心动过缓一般是发生于颈髓损伤后的1周以内，持续时间一般为7～10天。使用β-肾上腺能受体激动剂(如沙丁胺醇)激活心脏交感神经的活性，能获得良好的临床治疗效果。

　　关键词: 颈髓损伤;窦性心动过缓

　　Bradycardia associated with acute cervical spinal cord injury

　　HU Pei-qun，YAN Liu-zi，WANG Ji

　　(ICU，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China)

　　Abstract: After severe cervical spinal cord injury(CSCI)the descending spinal sympathetic pathway can be inter-rupted，and an initial，transient atrophy of sympathetic preganglionic neurons was found.Unopposed parasympathetic tone may lead to overt bradycardia，a baroreflex vagal bradycardia(BVB)because of an intact vagal afferent and efferent pathway is in the CSCI patients.In extreme cases，this imbalance may result in cardiac arrest.The persistent bradycardia is found within the first week of post-injury and underwent7to10days.Management of the bradycardia withβ-adrenergic receptor agonist，such as salbutamol，to activate cardiac sympathetics may be more available.

　　Key words:cervical spinal cord injury;bradycardia

　　一般情况下病人发生窦性心动过缓主要缘于两种致病因素，一种是由于各种原因导致的心肌细胞损伤，使心肌细胞膜电位发生变化;另一种原因是由于心脏的神经调节功能受损，导致心肌细胞动作电位的改变。创伤导致的颈椎损伤，包括骨折、脱位、甚或是颈椎的“挥鞭伤”都可引发严重的急性颈髓损伤(cervical spinal cord injury，CSCI)，表现为颈髓受压、挫伤、血肿、部分横断，或完全横断，导致交感神经下行的通路中断，致使心血管的神经调节功能发生变化，部分病人会出现明显的窦性心动过缓，伴或不伴有血压下降。Leh-mann等[1] 报道，完全性CSCI的病人心动过缓(〈45次.分)的发生率可达到71%。某些病人会由于极重的心动过缓所致的血流动力学改变或者由于心脏的停搏而死亡[2] 。

　　1 心血管的神经调节

　　心血管的神经调节主要是由两部分完成的，中枢神经的控制与外周神经的反射。调节心血管的外周神经为交感神经和副交感神经。交感神经的传入支可引发刺激反射，导致心动过速或血压增高;迷走神经的传入支则可使分布在心脏和大血管上的受体产生抑制反射，导致心动过缓或低血压。这种心血管的外周神经反射受到压力反射(baroreflex)和非压力反射(nonbaroreflex)的调节。压力反射主要激活迷走神经，一直被认为是心血管调节功能的一种负反馈机制。对于心血管的非压力反射Legramarte等[3] 认为，这实际上是一种心血管的正反馈机制，是通过交感神经和副交感神经相互间的动态平衡来完成的，是通过交感―――交感反射、交感―――迷走反射、迷走―――迷走反射、迷走―――交感反射来完成的。但需要明确指出的是在非压力反射中，起主导作用的是交感神经的传入冲动。

　　心脏的交感神经和副交感神经的传入支是会自发地发出脉冲的。动物实验表明，刺激心脏的交感神经传入支，可反射性地增强交感神经传出支的兴奋性，并抑制迷走神经心脏传出支的激动，使心跳加快、血压升高。同样，刺激心脏迷走神经的传入支，可反射性地使迷走神经传出支的兴奋性增强，伴有交感神经传出支冲动的抑制，使心跳减慢、血压下降[4] 。这种心血管的神经反射沿脊髓上升通路到达脑干进行整合，然后通过交感神经和副交感神经的传出支对心血管的功能进行精确地调节[5] ，亦即为中枢神经的控制作用。

　　另外，低氧血症可以抑制压力反射迷走神经性心动过缓(baroreflex vagal bradycardia，BVB)的发生[6] ，颈动脉体化学感受器选择性的激活也可对BVB产生反射性抑制作用[7] ，容量负荷可激活容量感受器同样抑制BVB的产生[8] ，但这些抑制作用都是通过交感神经传入通路至中枢神经系统的某一点而产生的，这也就是所谓的中枢性抑制。有人认为脊髓也可能存在这种整合功能，高位脊髓中枢似乎对绝大多数的脊髓反射都能产生这种抑制作用[9] 。

　　2 颈髓损伤所致窦性心动过缓的发病机制

　　急性高位脊髓损伤后的最初几天，交感神经节前神经元会出现短暂的萎缩[10] ，交感神经节前神经元的下行刺激驱动丧失，脊髓交感神经下行通路中断，去甲肾上腺素水平明显降低[11] ，使在心率和血压调节中起主导作用的交感神经张力明显减弱，即非压力反射明显减弱，其拮抗迷走神经的作用几乎消失，而在此种情况下的迷走神经传入和传出的冲动却未受到任何影响[12] 。因此CSCI病人的心血管交感神经与副交感神经的张力平衡受到破坏(临床上习称“去交感”)，很可能出现持续性窦性心动过缓，部分病人还会伴有明显的血压下降[13] ，严重者甚至可发生心脏停搏[14] 。动物实验显示，高位脊髓离断后，中枢神经对BVB的抑制功能可以完全丧失[15] 。T 6 以上的脊髓损伤后，膀胱的膨胀或结直肠的扩张都可直接诱发BVB[15，16]。

　　3 临床表现与治疗

　　急性颈髓损伤(CSCI)的病人发生窦性心动过缓一般是在颈髓损伤后的2周以内，伴发呼吸困难的急性CSCI病人，其心动过缓的发生率会更高[2，16] 。我科2001年9月～2004年6月共收治伴有呼吸困难的急性CSCI病人46例，心电监护显示26例心率<60次.min，18例心率<48次.min，无1例出现传导阻滞、房性或室性期前收缩。部分病人夜间心率<45次.min，但病人无明显主述。出现窦性心动过缓的时间一般为颈髓损伤后1周以内，持续时间一般为7～10天。

　　急性CSCI多发生于青壮年，窦性心动过缓发生于受伤之后的一段时间内(至少在24小时以后)。因此，推测窦性心动过缓的发生主要是由于心脏自主神经调节功能失衡所引起，罕见源于心肌细胞本身的病变。如何激活心血管系统交感神经的活性，抑制CSCI病人的压力反射迷走神经性心动过缓(BVB)，改善病人的血流动力学状态，防止心脏停搏，在临床治疗中至关重要，为此临床工作者做了一些探讨。

　　抗胆碱能药物治疗心动过缓奏效快、效果好，是临床治疗中常使用的方法，可以较好地抑制迷走张力。另外，选择β-肾上腺能受体激动剂可能是更好的一条治疗途径。沙丁胺醇是一种β 2 -肾上腺能受体激动剂，以往在临床上主要用于治疗支气管痉挛，因其具有部分β 1 -肾上腺能受体的兴奋作用，也是心血管内科治疗轻中度窦性心动过缓的常用药物，其增加心率的作用为异丙基肾上腺素的1.10[17] 。但基于异丙基肾上腺素(仅可口含或静脉给药)容易引发室性心律失常，临床上很少用于心动过缓的常规治疗。

　　近些年来的研究显示，沙丁胺醇可使瘫痪的肌肉群增粗[18] ，随意肌的强度增加[19] ，而且这种制剂对去神经的肌肉群效果更好，即使是使用小剂量[20] ，并且业已证明心肌内不仅存在大量的β 1 -肾上腺能受体，而且还存在少量β 2 -肾上腺能受体。Murphy等[21] 给脊髓损伤的病人使用沙丁胺醇后，病人的心脏每搏输出量增加，血压轻度升高。他们认为，这可能是由于该药能刺激心肌的β 2 -肾上腺能受体，并能使心肌肌肉容量增加，导致每搏心排出量增加，也可能是由于引发了外周阻力的变化而使血压升高的。

　　我们将沙丁胺醇的口服制剂应用于伴有窦性心动过缓的CSCI病人，获得了良好的治疗效果，绝大多数病人的心率可在用药后增至60次.min以上。用法为2.4mg，每日3次， 如果心率未增至60次.min以上，可加倍服用。CSCI病人的窦性心动过缓预后良好，一般用药7～10天，即可恢复正常窦性心律，也可根据情况提前几天停药。正如前所述，这可能是由于急性脊髓损伤后交感神经节前神经元的萎缩是短暂的，也可能是由于部分存活的神经轴在损伤后的一段时间内恢复了一定的功能[22] ，使交感―――副交感的张力形成新的平衡。紧急情况下，可静脉注射抗胆碱能药物，如阿托品0.5mg，或山莨菪碱每次10mg，能迅速增快心率。

　　4 结论

　　急性CSCI的病人因交感神经节前神经元会出现短暂的萎缩，交感神经节前神经元的下行刺激驱动丧失，脊髓交感神经下行通路中断，去甲肾上腺素水平明显降低，使在心率和血压调节中起主导作用的交感神经张力明显减弱，其拮抗迷走神经的作用几乎消失，部分病人会出现明显的窦性心动过缓，严重者可发生心脏停搏。采用心血管内科治疗轻中度窦性心动过缓的常用药物β 2 -肾上腺能受体激动剂沙丁胺醇，能获得理想的治疗效果，预后良好。

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