T形钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折

　　作者：卢正波，叶作明，雷廷文，古兴光，梁兵，陈美琴 　(遵义市骨科医院，贵州遵义 563002)

　　摘要: 目的 评价T形钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折的疗效。 方法 用T形钢板治疗肱骨近端粉碎性移位骨折38例，按AO分类:B形26例，C形12例。平均随访23个月(10～41个月)。 结果 术后无伤口感染、骨折延迟愈合等并发症发生。骨折愈合时间为术后2～4个月(平均3.1个月)。按照Neer's肩关节功能评定标准:优26例，良7例，可3例，差2例。 结论 T形钢板对肱骨近端粉碎性骨折固定牢稳，并发症少，术后功能恢复满意，为一理想的内固定方法。

　　关键词: 骨折;肱骨近端;T形钢板;内固定

　　Treatment of fractures of proximal humerus by T-shape plate fixation

　　LU Zheng-bo，YE Zuo-ming，LEI Ting-wen，et al.

　　(Department of Orthopaedics，Zunyi Hospital，Guizhou Zunyi 563002，China)

　　Abstract: Objective To evaluate the clinical outcome of fractures of proximal end humerus by T-shape plate fix-ator.Methods Thirty-eight cases of proximal end fractures of humerus were treated by T-shape plate fixation，and the follow-up was23(10-41)months.According to Neer's criteria，outcome was26cases in B grade，and12cases in C grade.Results The average fracture union time was2-4months.There was no infection，non-union or other complica-tion.According to Neer's criteria，the outcome was excellent in26cases，good in7cases，fair in3cases and poor in2cases.Conclusion Fractures of proximal end of humerus can be successfully treated by T-shape plate fixation，which of-fers firm internal fixation and satisfactory function of rehabilitation，and has a low complication rate.

　　Key words:fracture;proximal end of humerus;T-shape plate;internal fixation

　　我科自1998年5月～2002年4月用T型钢板治疗肱骨近端粉碎性移位骨折38例，效果满意，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组38例，男性15例，女性23例;7～18岁3例，25～45岁2例，45～76岁33例。按AO分类[1] ，B形26例，C形12例，均呈粉碎性骨折，明显移位、成角及肱骨头旋转畸形，无神经血管损伤;合并肱头二肌断裂8例，冈上肌断裂11例，前侧关节囊及肩胛下肌完全撕裂6例，并存高血压11例，糖尿病6例，冠心病3例，同时并存2种以上疾病5例。

　　2 治疗方法

　　2.1 入院后常规石膏固定或牵引制动，同时请内科会诊治疗并存病，待急性期后或内科疾病控制后，约伤后1周手术治疗。配血备用。

　　2.2 手术方法 臂丛或插管全麻，均取Thomphson切口，在胸大肌与三角肌间隙进入，保护头静脉，切断并向下外翻牵开三角肌，喙突处切断并将肱二头肌短头、喙肱肌牵开，找到骨折端，清理断端嵌入的软组织及血凝块。若有脱位，先纠正脱位的肱骨头;近端肱骨头复位固定困难，可先用克氏针从肩峰端固定肱骨头，复位后取出;若有骨质缺损，可先将钢板预弯以适合肱骨近端形态。钢板置于肱二头肌长头外侧，用2～3枚拉力螺钉固定肱骨头，T型钢板顶端低于肱骨大结节，以免撞击肩峰。对冈上肌断裂采用钢丝或丝线缝合固定于大结节，小结节复位可用钢丝或螺钉固定，肱二头长头断裂可直接缝合或与肱二头肌短头缝合在一起，前侧关节囊难以修复，可就近取筋膜修复。

　　2.3 术后处理 术后常规皮管引流，2～3天后取出。肩关节固定于外展60～80°、前屈30°、屈肘90°，适当内旋。术后2周拆线，3周后开始逐渐进行功能锻炼。

　　结果

　　本组病例术后X片显示效果满意。随访10～41个月，骨折愈合时间为术后8～16周，伤口无感染，无骨不连。1例出现肱骨头坏死，疼痛明显，但肩关节活动度满意，X片见肱骨头变小，无明显破坏;另1例肱骨头变小，最后肱骨头破坏、吸收、消失。本组按肩关节Neer's功能百分评分标准[2] :疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分。术后总评分90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。本组优26例，良7例，可3例，差2例。

　　讨论

　　1 手术时机及操作要点

　　肱骨近端粉碎性移位骨折多为高龄患者，大多并存其它疾病，而年轻患者多为高能量损伤，多有合并伤。若为非开放性骨折，可待病情平稳或相应疾病控制后再手术治疗，以提高手术的安全性，一般在伤后5～7天。本组无因并存疾病或合并伤术后死亡病例。手术中有以下情况时操作较困难:(1)肱骨头近端游离;(2)肱骨头与肱骨干之间呈严重粉碎性骨折及骨质缺损者;(3)肩袖损伤严重或关节囊前侧撕裂严重者。我们体会，对肱骨头近端游离可用2枚克氏针交叉从肩峰穿入固定肱骨头，这样便于复位和钢板固定，术毕取出。对肱骨头与肱骨干之间严重粉碎性移位或骨质缺损者，先用钢板固定远折端，然后将近端复位螺丝钉固定或钢丝固定，并在移行部位对有骨质缺损者进行取同种异体骨植骨或自体骨植骨，这样往往能获得较满意的复位和固定效果。在复位过程中，对肩袖损伤严重者可予以修复，但后期肩关节疼痛较明显，影响评分。关节囊严重损伤，损坏肱骨头的血供，修复后重建血供，可减少肱骨头的坏死机会。本组6例关节囊撕裂，2例出现肱骨头坏死，均为关节囊严重损伤及肱骨头完全游离原发损伤严重的病例，说明肱骨头的坏死与本身损伤的严重程度有关，与选用何种内固定无直接关系。

　　2 内固定

　　肱骨近端骨折的治疗原则是争取理想复位，尽可能保留肱骨头血运，保持骨折的稳定，尽早功能锻炼。在内固定的选择上越简单越好，但对于粉碎性移位骨折则需要可靠的内固定。钢板、钢丝等虽对周围软组织破坏少，但常松动、滑移，影响内固定的可靠性，降低疗效。而T型钢板具有固定确切，防止 肩峰下撞击，不会进一步损伤肱骨头血运的优点，不失为一种理想的内固定选择[3] 。其可靠性在本组病例得到证实，无1例出现钢丝、螺钉松动或断裂。

　　3 肩袖及关节囊修复的重要性

　　肩袖的修复对日后肩关节功能的恢复有非常重要的意义[4] 。其作用是在使肱骨头与肩胛盂保持稳定，使盂肱关节成为运动的轴心和支点，完成肩关节的各种运动功能。肱骨近端粉碎性骨折，肱骨大结节多被牵拉移位，冈上肌断裂回缩入关节腔，大结节复位固定后，修复冈上肌。肩胛下肌附着于小结节，完全断裂者少见，将小结节复位固定即可修复。关节囊撕裂以前侧多见，且撕裂严重，修复后不但可辅以关节的稳定，还可使关节周围部份血运重建，减少肱骨头坏死机会。本组合并肩袖损伤16例，术后肩关节的活动度恢复均较满意。

　　4 术后外固定与功能锻炼

　　本组病例术后肩关节固定在功能休息位，利于肩关节前侧关节囊及肩袖的修复，适当内旋利于肩关节的功能活动。3周后肩袖的修复己基本愈合，骨折断端巳纤维连接。去除外固定后，因重力作用肩关节自然下垂，经循序渐进的功能锻炼后，关节活动度恢复满意。

　　5 肱骨头坏死

　　肱骨头的无菌坏死率有报道达11.5%[5] 。根据有关病例分析，肱骨头坏死主要与原发的严重程度、肱骨解剖颈骨折及肱骨头脱位等有关。本组2例均为肩袖、关节囊严重损伤和肱骨解剖颈骨折及肱骨头脱位者。

　　参考文献:

　　[1]刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社，2002.19-21.

　　[2] Neer CS.Displaced proximal humeral fracture I classification and evalution[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52:1077-1089.

　　[3]蒋文斌，王亚梓.改良T型钢板治疗肱骨近端三四部分骨折[J].上海第二医科大学学报，2000，20(2):168-169.

　　[4]卢世壁译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版，2001.2230.

　　[5]张永明，赵钢生，陈欣.肱骨近端粉碎骨折的外科治疗[J].中国骨伤，2002，15(4):234.