十二指肠损伤单管引流法探讨
发表时间：2010-04-22 浏览次数：421次
作者：高峰，仪孝信，徐明，张鑫，李文惠 (兰州军区总医院干部病房外科，甘肃兰州 730050)
摘要: 探讨简化、实用的救治十二指肠损伤的手术方法。认为对于十二指肠损伤程度较轻时，单管减压法是一种简单、实用的手术方法。
关键词: 十二指肠损伤;减压术
近年来我们将十二指肠损伤后的三管减压改为单纯胃管或胃造瘘管减压，经临床应用，取得了较好的疗效，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 1998年8月～2003年11月，我院共收治闭合性腹部损伤患者226例，其中合并十二指肠损伤9例;男性7例，女性2例;年龄15～56岁。致伤原因:撞击伤5例，坠落伤2例，钝器击伤1例，踢伤1例。伤情:十二指浆膜下血肿1例，肠壁裂伤8例，其中1个裂口者6例，2个裂口者2例;裂口长度占1.4肠周径者1例，1.3肠周径3例，1.2肠周径2例，大于1.2周径2例;十二指肠第二段前外侧壁损伤4例，十二指肠第二段前、后壁损伤1例，十二指肠第三段前壁损伤2例，十二指肠第二、三段交界处损伤1例(浆膜下血肿)，第三段前、后壁损伤1例。受伤至入院时间:0.5～24小时。受伤至手术时间:2～26小时。合并伤情:入院时合并休克3例，肝破裂4例，右肾挫裂伤2例，空回肠损伤者2例，小肠系膜损伤者3例，胰腺挫伤1例。9例患者均行开腹手术治疗，对十二指肠裂口横径长度小于或等于1.2肠周径的7例患者进行了单管减压治疗。
2 手术及引流方法 确诊后，打开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠充分游离，探查十二指肠前后壁(必要时可翻起胰头)，明确伤情以决定手术方式。对于肠裂口横径长度小于或等于1.2肠周径的损伤，经清创后周围污染不甚严重者均采用以上手术方法。对十二指肠第二段前、后壁和第三段前、后壁裂伤的2例则应用常规的三管减压法，修剪裂口周围挫伤坏死之组织，根据裂口方向用1号丝线作间断全层缝合，再用1号丝线作将肌层包埋。根据缝合的满意程度和有无张力，可于缝合处外层喷洒医用生物蛋白胶。其中3例由于伤情较重，恐胃管管腔太细，故行胃造瘘减压，麻醉清醒后拔除胃管。对十二指肠浆膜下血肿者，在剪开血肿探查发现肌层无损伤后，再缝合浆膜层并外喷洒医用生物蛋白胶。妥善处理其他合并伤。
所有患者在修补裂口前均切开胃前壁，吸净胃内容物，明确胃管通畅无堵塞，将胃管或胃造瘘管经十二指肠置于裂口远侧约10cm左右处，增加减压管的侧孔数量，确保在十二指肠修补处的近、远侧及胃内均有侧孔存在。牢固固定减压管，确保其在胃内未结圈、无张力。本组患者使用管腔较大的硅胶胃管或内径约6～8mm的乳胶管。修补完成后彻底冲洗腹腔，于十二指肠裂口外下方放置双腔管引流。
3 术后处理 术后常规给予禁食水、维持水电解质平衡、抗感染、营养支持等治疗。应用适度负压进行胃肠减压。根据伤情可预防性应用甲氰咪胍、善得定或施他宁等。术后严密观察胃管及腹腔引流管内有无胆汁引出，如无胆汁引出，可用生理盐水适当冲洗胃管。术后7～9天、如无十二指肠瘘之迹象后拔除胃管，进食后如仍无十二指肠瘘之迹象后拔除腹腔引流管。术后14天或确定无十二指肠瘘之迹象后，再拔除胃造瘘管。
4 结果 在应用单管减压法治疗的7例患者中，1例在术后第2天胃管内引出的胆汁较少，经适当冲洗后引流通畅;术后第2天肛门排气2例，3～5天排气5例;2例术后第6天胃肠道功能恢复。9例患者均于术后10～19天治愈出院，未出现十二指肠瘘、腹腔内严重感染等并发症。
讨论
1 单管减压法的适应证 (1)单纯性十二指肠裂伤，或合并伤的伤情较轻;(2)十二指肠伤情相对较轻，经修剪后十二指肠壁纵轴缺损≤2cm，修补后张力不大;肠裂口横径长小于或等于1.2肠周径;(3)伤后手术时间最好不超过24小时;(4)腹腔内感染较轻;(5)患者身体状况良好;(6)术后能够进行良好的营养支持治疗。
2 有效降低十二指肠腔内压力是保证十二指肠修补术后良好愈合的重要环节 无论应用几条引流管，必须强调对十二指肠腔内进行充分减压的重要性。影响吻合口愈合的主要因素为血液供应和张力。有效降低十二指肠腔内压力可以降低修补处的张力、改善十二指肠的血液供应、促进水肿的吸收、减少胆汁对修补处的刺激等，从而促进裂口的愈合。
3 手术及术后注意事项 胃管或胃造瘘管放置位置要合适，远端必须要达到裂口远侧10cm处;裂口的远侧、近侧和胃内都要保证有侧孔存在。
术后必须保证胃管或造瘘管的通畅，必要时可用生理盐水轻轻冲洗胃管。
