后方关节囊舌形瓣成形术对防止全髋置换术后假体后脱位的作用

　　作者：冉学军，邓长青，李君慧，胡兆洋，蒲川成，胡波，游红林 作者单位：广安市人民医院骨科，川北医学院附属广安医院，四川 广安 638001

　　【摘要】 目的 探讨髋关节后方关节囊舌形瓣成形术对防止人工全髋关节置换术后假体后脱位的作用。方法 通过回顾分析1997～2002年的120例采用髋关节后方关节囊切除术与2003～2006年134例采用髋关节后方关节囊舌形瓣成形术加强人工全髋关节后方软组织支撑力量两组病例，比较两组术后假体后脱位发生率。前者切除髋关节后方关节囊，后者以髋臼后缘为基底将髋关节后方关节囊切修成一舌形瓣;关闭切口时，在转子间嵴上钻3～4个小骨孔，前者只将外旋短肌群缝合到转子间嵴上，后者将髋关节后方关节囊舌形瓣和外旋短肌群一并缝合到转子间嵴上。结果 前者120例因软组织修复欠佳发生假体后脱位8例，发生率6.7%;后者134例因软组织修复欠佳发生假体后脱位2例，发生率1.5%，后者比前者术后假体后脱位发生率明显降低(P<0.05)。结论 采用髋关节后方关节囊舌形瓣成形术加强人工全髋关节后方软组织支撑力量，有助于恢复髋关节的软组织平衡，增加关节稳定性，对防止术后假体后脱位有一定作用。

　　【关键词】 关节成形术;髋关节;置换术;关节囊;脱位;假体

　　Effect of posterior articular capsule repair for prevention of posterior dislocation after total hip replacement(THR)

　　RAN Xuejun,DENG Changqing,LI Junhui，et al.

　　(Department of Orthopedics，Guang’an People Hospital,Guang’an 638001,China)

　　Abstract: Objective To discuss the effect of posterior articular capsule repair for prevention of posterior dislocation after total hip replacement.Methods A total of 120 cases of THR by articular capsule resection between 19972002 and 134 cases of THR by posterior articular capsule repair to strengthen the posterior soft tissue of the joint between 20032006 were analyzed retrospectively.The rate of posterior dislocation after THR was compared.In the former group,the articular capsule was resected,and in the later group,the posterior articular capsule was made tongue shaped.The tongue shaped flap of posterior articular capsule was based on the posterior ring of the acetabulum.When the incision was closed,in the former group only the muscles were sutured on the crista intertrochanterica,but in the later group,the muscles and the tongue shaped flap of posterior articular capsule together were sutured on the crista intertrochanterica.Results The former 120 patients had 8 posterior dislocations,the rate was 6.7%,and the later 134 patients had 2 posterior dislocations,the rate was 1.5%.So the later group had an obviously lower posterior dislocation rate(P<0.05).Conclusion Posterior articular capsule repair can strengthen the posterior soft tissue of the joint,it helps to get back the soft tissue balance and enhance the stabilization of the hip joint,and has some effects on the prevention of posterior dislocation after total hip replacement.

　　Key words:arthroplasty;hip joint;displacement;articular capsule;dislocation;prosthesis

　　髋关节后方入路是人工全髋关节置换术中采用最为广泛的手术入路之一。具有很多优点：不必截断大转子，不影响髋关节外展功能，操作方便，软组织损伤小，出血少，髋关节后方暴露良好，髋臼显露满意，术后康复快，几乎适用于所有的人工全髋关节置换术病例。但有一个最大的缺点就是术后假体后脱位发生率相对较高，除了假体位置安放方面的问题外，髋关节后方缺乏强有力的软组织支撑是重要因素，因此在关闭切口时正确的后方关节囊修复技术显得非常重要[1]。自2003年以来，我院骨科采用以髋臼后缘为基底的后方关节囊舌形瓣成形术加强人工髋关节后方软组织支撑力量，对防止术后假体后脱位取得了满意的临床疗效，现报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　两组病例均为初期人工全髋关节置换术。

　　第1组：1997年～2002年共计120例采用髋关节后方入路。其中男性84例，女性36例;年龄37～78岁，平均57岁。行人工全髋关节置换术病因：(1)股骨颈骨折66例;(2)股骨头缺血坏死36例;(3)骨关节炎11例;(4)类风湿关节炎5例;(5)髋臼发育不良2例。合并糖尿病12例，高血压病22例(其中糖尿病和高血压病均有6例)，冠心病4例。

　　第2组：2003年～2006年共计134例采用髋关节后方入路。其中男性86例，女性48例;年龄35岁～84岁，平均60岁。行人工全髋关节置换术病因：(1)股骨颈骨折76例;(2)股骨头缺血坏死32例;(3)骨关节炎15例;(4)类风湿关节炎8例;(5)强直性脊柱炎2例;(6)髋关节陈旧性脱位30年1例。合并糖尿病18例，高血压病28例(其中糖尿病和高血压病均有10例)，冠心病8例。

　　2 手术方法

　　两组病例均采用髋关节改良Gibson入路，显露大转子及附着其上的臀中、小肌，并切除大转子外侧滑囊;贴骨切断外旋短肌群(梨状肌、上下孖肌、闭孔内肌及股方肌)，并用7号丝线缝合牵引标记，连同梨状肌上下孔穿行血管、神经一起向后内牵开，暴露髋关节后方关节囊。第1组病例切除髋关节后方关节囊显露股骨头、颈。第2组病例以髋臼后缘为基底将后方关节囊(含大部分坐股韧带和小部分髂股韧带)切修成一舌形瓣，滑膜增生或炎变者切除内层，并用7号丝线缝合牵引标记，向后内方牵开显露股骨头、颈。股骨颈截骨时内侧保留约0.8cm股骨距，外侧完全切除，并切除大转子内侧小部分骨质。髋关节前方关节囊尽可能保留。显露髋臼，清理、磨锉髋臼后外展约40°、前倾约15°方位植入髋臼假体，骨水泥型假体用骨水泥固定，非骨水泥型假体用2～3枚螺钉加固固定，安装聚乙烯内衬。显露股骨颈截骨面，清理、磨锉近端髓腔，前倾约5°～10°植入股骨假体，如为骨水泥型则用骨水泥固定，复位髋关节，检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。在转子间嵴上钻3～4个小骨孔，第1组病例将预先用7号丝线标记的外旋短肌群缝合到转子间嵴上，第2组病例将预先用7号丝线标记的后方关节囊舌形瓣和外旋短肌群依次缝合到转子间嵴上。在切口深处、皮下各放置血浆引流管1根，分层缝合切口。

　　第1组中全骨水泥型39例，股骨假体骨水泥型21例;第2组中全骨水泥型43例，股骨假体骨水泥型24例。

　　3 术后处理

　　术后给予止痛药止痛，予以抗生素预防感染7～10天，小剂量阿司匹林和低分子右旋糖酐预防下肢深静脉血栓形成7～10天，并配合双下肢机械按摩。根据血浆引流量于术后2～3天拔除血浆引流管。术后当天术侧大腿后方垫一薄软枕，使髋、膝关节稍屈曲;并保持术侧下肢外展、旋转中立位，防止人工全髋关节假体后脱位。术后次日去除软枕，伸直术侧下肢，防止屈髋畸形，并开始主动屈伸踝关节，进行股四头肌等长收缩锻炼。术后第3日可半躺坐于床边;术后4～14天逐步练习下床、翻身、坐位活动，并进行髋关节屈、伸、外展练习。骨水泥型人工全髋关节置换术后3～7天，根据病人耐受力情况即可下地练习站立、行走，6周内扶双拐行走，7～10周用单拐行走，10周后弃拐行走。非骨水泥型人工全髋关节置换术后3～7天，根据病人耐受力情况即可下地练习不负重站立、行走，2周后逐渐部分负重，12周内扶双拐行走，13～16周用单拐行走，16周后弃拐行走。术后3个月、6个月、1年及以后每年随访并摄X线片了解假体的情况[2]。

　　结果

　　经过6个月～3年随访，平均约18个月。

　　第1组病例120例中有10例早期出现股骨假体后脱位，高达8.3%。后脱位原因：8例考虑髋关节后方软组织修复欠佳，占假体后脱位原因的80%，占第1组病例的6.7%;1例为髋臼假体外展角度太大，约为65°，1例为股骨假体后倾旋转约10°。7例经手法复位后早期(6周内)严格控制髋关节屈曲、内收、内旋活动，未出现再脱位;3例经多次手法复位后仍出现假体后脱位，其中2例经再次手术翻修，纠正髋臼假体外展角或股骨假体后倾旋转后未再出现脱位;另1例患者要求转其它医院治疗。

　　第2组病例134例中仅有3例出现股骨假体后脱位，约为2.25%。其中2例考虑髋关节后方软组织修复欠佳(无其它特殊情况)，占第2组病例的1.5%，经手法复位后早期严格控制髋关节屈曲、内收、内旋活动，未出现再脱位;另1例原因为髋臼假体外展角度太大，约为60°，经我们再次手术翻修纠正髋臼假体外展角度后未再出现脱位。

　　两组比较，因髋关节后方软组织修复欠佳导致的术后假体后脱位发生率第2组病例(1.5%)明显低于第1组病例(6.7%)(P<0.05)。

　　讨论

　　1 髋关节的解剖特点

　　负重是髋关节最重要的功能，负重的条件是必需有稳定的关节结构，因此保持负重的稳定性是髋关节各种矫形手术的基本原则。髋关节为一典型的球窝关节，稳固而灵活，可作屈、伸、内收、外展和旋转等活动，其稳固性主要依赖关节周围强有力的肌肉、坚强的韧带和关节囊。髋关节的韧带有囊内的髋臼横韧带、股骨头韧带和轮匝带，后者位于股骨颈后下部，正好托住股骨头，增加其稳定性。关节囊外有覆盖髋关节前方和上方的髂股韧带、内下方的耻股韧带和后方的坐股韧带，其中以前者最为坚强，可防止股骨头前脱位，故术中应尽可能保留。坐股韧带可加强后方关节囊坚强程度，防止髋关节过度内旋及后脱位[3，4]。而我们以髋臼后缘为基底将后方关节囊切修成的舌形瓣正好含大部分坐股韧带和小部分髂股韧带。

　　2 髋关节后方关节囊舌形瓣成形术在加强术后后方薄弱软组织支撑力量中的作用

　　在第1组病例手术中我只注重保持臀中肌、臀小肌的外展肌力和修复外旋短肌群防止髋关节过度内旋。对大多数患者采取该种措施似乎已达到了恢复髋关节的稳定性，不会导致人工全髋关节术后假体后脱位，但为数不少的患者还是发生了假体后脱位，究其原因发生假体后脱位的10例中除2例为假体安放不良外，8例还是髋关节后方软组织支撑力量不够，占假体后脱位原因的80%，占第1组病例的6.7%。而在第2组病例中我们在前者的基础上采用了将髋关节后方关节囊切修成的舌形瓣来加强后方软组织支撑力量，仅有2例考虑髋关节后方软组织修复欠佳而出现假体后脱位，占第2组病例的1.5%。由此可见髋关节后方关节囊舌形瓣成形术可加强术后后方薄弱软组织的支撑力量，有助于恢复髋关节软组织平衡，增加关节的稳定性，明显降低人工全髋关节置换术后假体后脱位的发生率。

　　3 假体正确的安放的重要性及与软组织修复的关系

　　正确的假体安放在防止假体后脱位中的作用远远大于软组织的修复，假体的位置和方向对术后髋关节的稳定性有极其明显的影响，特别是髋臼假体的方向不当将直接导致脱位[5]。无论如何坚强的软组织修复也无法纠正由于假体放置出现较大误差造成的脱位，只有假体安放的误差在容许的范围内才可依赖软组织的修复来得到纠正。由于假体放置出现较大误差造成的脱位，尤其是髋臼的外展角度太大造成的脱位，必需通过再次手术纠正假体的位置和方向才能解决。

　　4 正确的髋关节康复训练和改良生活方式有利于减少假体后脱位的发生率

　　术后早期保持术侧下肢外展、旋转中立位及防止髋关节过度屈曲，可减少术后早期人工全髋关节假体后脱位的发生，尤其是手术当天应防止麻醉恢复过程中假体的后脱位。住院期间在医师的正确指导下循序渐进的进行下床、翻身、坐位、站立、行走活动训练，并进行髋关节屈、伸、外展训练，防止过度的屈曲、内收、内旋活动，可减少术后早期人工全髋关节假体后脱位的发生。出院后嘱咐病人尽可能避免重体力活动和高强度体育锻炼，不坐矮凳，不跷二郎腿，弯腰不超过90°，6周内屈髋不超过90°，6周后屈髋不超过120°，上楼时健侧先行，下楼时术侧先行，防止摔跤，可减少术后中长期人工全髋关节假体后脱位的发生。

　　【参考文献】

　　[1]林剑浩.人工全髋关节置换术手术入路.吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.525.

　　[2]王爱民.减少人工关节的并发症十分重要[J].中华创伤杂志，2006，22(11)：801-802.

　　[3]徐恩多.局部解剖学[M].第4版.北京：人民卫生出版社,1995.224-226.

　　[4]郭光文,王序.人体解剖彩色图谱[M].北京：人民卫生出版社,1986.47-48.

　　[5]朱振安.人工髋关节置换并发症及处理.邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社,2005.701-702.