髂外血管损伤的显微外科治疗
发表时间：2010-04-13 浏览次数：443次
作者：陈望军，崔万勇，李大成，徐硕，房玉轩，李岩 作者单位：承德市中心医院手显微外科，河北 承德 067000
【摘要】 回顾分析12例髂外血管损伤病例的临床资料，总结髂外血管损伤的诊断和治疗经验。认为髂外血管损伤的原因多为外伤性和医源性两大类。快速作出诊断、及时控制出血、抢救休克、尽早修复损伤的血管是救治成功与否的关键因素。
【关键词】 髂外血管;血管损伤;显微外科
髂外血管损伤临床并不少见，损伤原因多为外伤性及医源性两大类，往往因早期抢救不及时导致失血性休克死亡。我院2003年7月～2007年3月，共收治髂外血管损伤12例，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组共12例，其中男性10例，女性2例;年龄16～61岁，平均28岁。本组开放性损伤9例，闭合性损伤3例。致伤原因：刀刺伤7例;医源性损伤2例，其中包括子宫全切术中误伤1例，股骨粗隆间骨折行动力髋螺钉(DHS)固定时拉力螺钉绞伤1例;骨盆骨折挤压伤1例;髂腹部撞车挤压伤2例。损伤血管类型：髂外动静脉同时损伤7例，髂外动脉单独损伤3例，髂外静脉单独损伤2例。合并肝裂伤2例，肠系膜动脉损伤1例，心脏损伤1例，股神经损伤1例。其中7例为多发伤，ISS>16分3例，ISS≥25分4例。
2 治疗方法 对于开放性髂外血管损伤，早期急救时迅速地于伤口处以手指及纱布块压迫止血，切勿盲目钳夹。同时尽快建立良好的输液、输血通道，快速输血补液，纠正休克，争取尽快手术。手术采用全身麻醉，常规行锁骨下静脉穿刺置管，患侧臀下垫高，血管出血控制之前由专人徒手按压出血创口，采用下腹部斜切口，经腹膜外途径显露髂总动脉并临时阻断血流，快速沿髂外血管及股血管走行方向延长切口，暴露髂外血管损伤部位，根据血管损伤情况，采用手指按压或使用无损伤血管钳分别钳夹受伤血管的近端及远端，迅速控制出血。在手术放大镜下，视具体情况的不同，采用端端吻合、侧位缝合，对于血管缺损>2cm时采用大隐静脉或人造血管移植处理。血管处理完毕以后，根据具体情况决定是否于同一切口行腹腔探查术。
3 结果 8例经治疗后痊愈，死亡4例，1例合并肝裂伤，术后次日出现DIC死亡，2例来院时呼吸心跳停止，经心肺复苏成功后手术，术后呈植物状态，分别于术后2～3周死亡，1例死于肾功能衰竭。
讨论
1 髂外血管损伤的诊断 髂外血管管径粗大，因此损伤后往往出血凶猛，快速出现休克。王爱民等[1]报告髂外血管损伤休克发生率为100%，本组除1例医源性损伤治疗及时未发生休克外，其余11例均早期出现休克。髂外血管损伤从本组统计来看绝大多数为刀直接刺伤臀部或下腹部所致，早期通过伤口所在解剖部位，结合病人病史，特别是损伤的一刹那伤口喷射性出血，早期快速出现休克等均提示有髂外血管损伤的可能性，必要时多普勒超声检查，有助于早期诊断。
2 髂外血管损伤的抢救措施 髂外血管损伤一旦明确诊断，应争分夺秒，紧急抢救。治疗的原则是尽快控制出血和恢复肢体血供。为节省时间和减少搬动，对髂外血管损伤病人，应在急诊科做好相关术前准备后直接送手术室。手术过程中不要一开始就试图通过原伤口探查血管控制止血，以免造成术中大出血，我们常规行腹外侧切口，从腹膜外首先显露髂总动脉并临时阻断血流后，再沿髂外血管及股血管走行将切口向远端延长，快速显露髂外血管损伤部位，根据术中具体情况采用手指按压或无损伤血管钳钳夹等方法及时控制止血。
3 重视对髂外静脉损伤的修复 髂外静脉是股静脉的直接延续，主要收集下肢和腹前壁下部的静脉血。人们常在血管损伤治疗中重视动脉损伤的修复而忽略静脉损伤的修复。Zamir等[2]发现，髂静脉修复的好坏直接与肢体功能的恢复呈正相关性;髂静脉损伤不修复将直接导致肢体血流不畅，肢体血液淤积，造成供血下降，肌肉纤维化和易于感染。
4 髂外血管损伤的修复方法 根据髂外血管损伤具体情况采用不同的处理方法：(1)完全横断无缺损的血管采用端端吻合，最好在手术放大镜或手术显微镜下，应用显微外科器械进行无创操作;(2)血管壁破裂，如纵裂横裂或V型可直接缝合，注意无论采用何种方法，吻合后不能造成血管狭窄。血管壁缺损的可取局部静脉片移植修补;(3)血管断端缺损不能端端吻合时，可采用大隐动脉移植修复，或使用聚四氟乙烯(PTFE)人造血管。
5 重视医源性髂外血管损伤的预防 对手术局部区域解剖结构不熟悉，手术操作不细致是造成医源性血管损伤的主要原因。从文献上看，医源性髂外血管损伤多见于髋关节及周围手术，下腹及髂窝部肿瘤切除或脓肿引流术，以及疝修补术等[3]。预防的关键是提高术者对局部解剖知识的了解和手术操作的准确性。
6 术后注意事项 患者回病房后常规行“三抗”治疗，注意观察肢体远端供血情况，如发现血管吻合口有血栓形成应及时手术探查。同时，严密监测呼吸、循环、肝、肾等功能情况，预防急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)及肾功能衰竭等并发症的发生。
【参考文献】
[1]王爱民，孙红振，杜全印.177例四肢主要血管损伤的救治[J].中华创伤杂志，2001，17(10):586-588.
[2]Zamir G,Berlatzky Y,Rivkind A,et al.Results of reconstruction in major pelvic and extremity venous injuries[J].J Vasc Surg,1998,28(5):901-908.
[3]王秋根，周颖奇，李业光.医源性重要血管损伤的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志,2003,26(1):77.
