52例严重骨盆型多发伤的救治

　　作者：罗小波，王子明，王爱民 作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所骨科，重庆400042

　　【摘要】 目的总结严重骨盆型多发伤的救治经验和救治程序，以期进一步提高其救治水平。方法2003年1月~2007年7月对52例严重骨盆骨折进行损伤严重度评分(AISISS)和全身炎症反应综合征 (SIRS)评分，抗休克治疗, 骨盆外固定器固定+下肢骨牵引，创伤重症监护室(ICU)监护和稳定后骨盆切开复位内固定。结果全部病例当天血压恢复正常，无死亡。优19例，良18例，优良率达71%;可12例，差3例。结论严重骨盆型多发伤的院内救治应遵循损害控制原则，按照特定的救治程序进行,并强调骨盆外固定支器+下肢骨牵引的应用。

　　【关键词】 骨盆骨折;多发伤;外固定;骨牵引

　　The management of severe multiple injury with pelvic trauma

　　LUO Xiaobo,WANG Ziming，WANG Aimin

　　Department of Orthopedic,Institute of Surgery Research，Daping Hospital,Third Military Medical University, Chongqing400042,China

　　Abstract：ObjectiveTo summarize the clinical experience of treatment and procedure of severe multiple injury with pelvic trauma in order to improve the management level.MethodsFor 52 patients with severe multiple injury with pelvic trauma admitted into our hospital from January 2003 to July 2007，the injury severity score(AISISS) and systematic inflammatory response syndrome score(SIRS) were counted，the countershock treatment was taken,the final diagnosis was made,pelvic external fixator was fixed temporarily,traumatic intensive care unit (ICU) was monitored，open reduction and internal fixation was taken after the patients' condition stabilized.ResultsAll the patients survived and recovered to their normal blood pressure within 24 hours after injury.71% patients got satisfactory result,excellent 19，good 18，fair 12，poor 3.ConclusionDamage control orthopedic(DCO)and definite treatment procedure are very important for the management of severe multiple injury with pelvic trauma.The use of the pelvic external fixator and skeletal traction of lower extremity is indispensable.

　　Key words:pelvic fracture;multiple injury;external fixation;skeletal traction

　　严重骨盆型多发伤，即以骨盆型为主的严重多发性损伤，是指在严重多发性损伤中，以骨盆环的损伤为主AIS值≥4分，AO分型为C型骨盆骨折，即骨盆环骨折后环开放性不全性受损伴或不伴失血量>20%，或者骨盆环骨折后环完全性破坏伴或不伴有开放性损伤、失血量>20%，这些损伤超过限定的严重程度(ISS90≥17 分)[1，2]。我院自2003年1月~2007年7月收治骨盆骨折158例，其中52例为严重骨盆型多发伤，遵循损害控制(damage control,DC)原则，按照我院的救治程序处理，疗效满意，现总结分析如下。

　　临床资料

　　1一般资料

　　52例病人中，男性32例，女性20例;年龄16~52岁，平均32.5岁。道路交通伤26例，重物砸伤12例，高空坠落伤14例。伤后15分钟～19小时入院，平均5.3小时。52例均伴失血性休克;并发泌尿系损伤6例，直肠、肛门、会阴损伤6例，合并脊柱四肢骨折36例，肺脾破裂3例，肺挫伤2例。

　　按照AO分型，C1型36例：单侧骨盆环损伤，不稳定;C2型8例：骨盆环双侧损伤，一侧稳定，一侧不稳定;C3型8例：双侧骨盆环损伤，均不稳定(图1)。开放性骨盆骨折6例，闭合性46例。损伤严重度评分(injury severity score,AISISS)：17~20分23例，21~25分14例，26~30分6例，31~35分4例，36~40分3例，>40分2例。

　　2治疗

　　在创伤初期处理和复苏阶段所有病例都未行确定性手术。52例中46例(占88%)在入院前实施了院前急救，入院后立即给予抗休克治疗，包括输液、输血等液体复苏，45例行深静脉插管。入院当天行骨盆外固定器固定17例(图2、3)，下肢骨牵引27例，剖腹手术3例，介入性髂内动脉栓塞2例;外固定在手术室进行10例，在ICU进行6例，在病床旁进行1例;22例转入创伤ICU，病情稳定后进行确定性治疗。骨盆外固定器固定至骨折愈合11例，改为重建钢板固定耻骨、骶髂关节、髂骨、骶骨6例(图4、5)，更换间隔3～11天，平均9.3天;仅进行确定性骨盆内固定25例，时间为入院后3~22天，平均8.6天;10例保守治疗。

　　结果

　　入院24小时内容量复苏液体需要量为3000～5750ml，平均3750ml;输血49例，平均输血量800ml。全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)评分：1分3例，2分10例，3分15例，4分24例。SIRS共4项指标，包括体温、呼吸、脉搏和白细胞计数，每项异常记1分，最大4分，>2分可暂定为SIRS[3]。具体指标：体温>38℃或<36℃，脉搏>90次/min，呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg，WBC>12×109/L或<4×109/L。全部病例当天血压恢复正常，无死亡。2例开放伤口感染，经植皮愈合。9例针道有红肿溢液，除常规针道护理外未作特殊处理。1例出现下肢深静脉血栓。根据Matta评定标准[4]，测量术后骨盆 X片骨折分离移位的最大距离，优19例，良18例;可12例;差3例，优良率达71%。

　　讨论

　　严重骨盆型多发伤的急救包括院前急救、院内救治2个阶段，从内容上包括基本创伤生命支持(basic trauma life support,BTLS)、高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)及确定性处理(definitive care,DC)3个过程[5]。院内救治内容主要是高级创伤生命支持和确定性处理。严重骨盆型多发伤患者的早期死亡多发生于伤后数分钟至数小时，约占死亡总数的30%。创伤后1小时内，按照ATLS方案迅速得到伤情评估和复苏并获得确定性治疗，大多数病人都可获得救治成功。因此争取创伤后1小时的黄金时间是救治成功的关键，这也就是所谓的“黄金1小时(a golden hour)”。 有作者提出“新的黄金1小时”概念，指患者出现生理极限即体温不升、酸中毒、凝血障碍三联征之前的一段时间。在这一段时间内，应遵循DC原则，对严重骨盆型多发伤进行阶段性修复[6]：首先控制出血;其次在ICU以避免或进一步纠正三联征;最后再进行确定性处理。

　　Mcmurtry等[7]针对重度骨盆骨折型多发伤提出ABCDEF救治方案，即A(airway,气道)：通畅呼吸道;B(bleeding,出血)：扩充血容量，输血和血液制品，监测凝血功能;C(central nervous system,中枢神经系统)：保持PaCO2在30～35mmHg，应用肾上腺皮质激素;D(digestion,消化)：腹内脏器损伤;E(excretion,排泄)：尿道、膀胱损伤;F(fracture,骨折)：骨与关节损伤。近年来严重骨盆型多发伤救治效果不断得到改善，主要有赖于进行损害控制策略;多学科协同救治;后期确定性手术复位和固定这三个方面的进展。我们在此基础上摸索出一套严重骨盆型多发伤的救治程序。

　　1纠正失血性休克

　　患者入院后迅速控制外出血，建立2个以上静脉通道，重症患者深静脉置管，快速输血输液。首先根据血压、体表标志和尿量估计失血量，先输入部分晶体液，然后再交替输入胶体液、血液和血液制品。一般来讲，重度休克，输血可增加机体携氧功能，提供凝血因子，输血越早越好，越多越好，输液不能替代输血。输液总量要大，直至患者血压平稳，尿量增加。早期输入少量的高渗液可使细胞内液进入细胞外间隙和血管腔，并能直接刺激心肌、中枢神经系统和交感神经，改善微循环状况。但在输液速度得到保证的情况下，一般不能长期使用。除非重度休克，一般不用收缩血管等抗休克药物，但早期可应用糖皮质激素，以稳定细胞膜，减少炎症介质释放，降低毛细血管的通透性，减轻创伤反应。

　　骨盆骨折大出血，如输血输液有效或病情尚能稳定，一定不要贸然切开后腹膜。单纯依靠液体复苏血压不升或持续下降，需积极行急诊剖腹探查，骨盆内大动脉出血的，可采用血管造影栓塞术。如果是骨盆静脉结构及骨折端大出血，则更适合于选择骨盆外固定器固定的方法;而出血在血管造影栓塞术及外固定器固定术都不能很好地予以控制时，可以尝试骨盆填塞的方法。

　　2明确诊断

　　患者入院后，多数生命体征不平稳，应当尽量减少因检查带来的搬运，进行必要的检查，如X线摄片，应在床旁进行。骨盆前后位片是常规检查，但一些骨折需照特殊位片才可以明确，如为显示骨盆骨折的前后移位，骨盆入口位片为首选;为显示骨盆骨折的上下移位，骨盆出口位为最佳方式，必要时应行CT检查+三维重建，更有利于严重骨盆型多发伤的诊断。AO分型是指导治疗的主要依据，C型属于严重骨盆骨折，AIS值≥4分，此时，应对患者伤情做出全面评价，分别进行AISISS创伤评分和SIRS评分。AISISS分值越高，预后越差。入院24小时内SIRS评分≥2分，感染的可能性大，需要尽早应用抗生素和糖皮质激素，防止感染发生和过度创伤后炎症反应[8]。这一阶段还应对合并伤和并发症进行初步诊断。应常规保留导尿，以了解泌尿生殖系的损伤情况，并动态观察和指导抗休克治疗。

　　3初步固定骨盆，诊治合并伤和并发症

　　骨折的治疗核心是固定。患者休克初步纠正，诊断明确后，为避免再次陷于极端危机状态，应早期对骨盆进行复位和固定，及时有效控制出血[9]。固定方法有内固定和外固定2种，早期切开复位内固定可能使伤情恶化，危及生命，违反DC原则，一般不提倡，本组没有急诊内固定患者。应以简单、快速、稳固和对全身干扰小的原则进行损害控制，对骨盆骨折予以外支架临时固定+下肢骨牵引。虽然未使骨折解剖复位，但是能有效控制骨盆型严重多发伤。损害控制可以阻断或明显减轻创伤后过度炎症反应综合征(SIRS),避免骨折不稳定及因固定手术而进一步加重全身损害，避免进一步诱发MODS或MOF。严重移位的C 型骨折,单纯前方外固定支架难以达到骨盆的复位和稳定, 而后方的骨盆钳技术目前尚不普及,最简便有效的方法是下肢牵引。在患者初期处理完毕后,尽早给予骨盆移位侧的股骨髁上或胫骨结节牵引。可靠的牵引一方面能达到骨盆的初步复位和稳定, 减少盆腔出血,另一方面有利于骨盆骨折的后期重建。本组病例中，应用外支架+下肢骨牵引临时固定者，在输血量、血流动力学的稳定、患者自我感觉和护理等方面，较之不用者有明显的优越性。因此对于严重骨盆型多发伤，早期急诊外支架固定+骨牵引可控制创伤继发性损害，迅速恢复血流动力学稳定，为确定性处理提供了更好的条件。

　　患者病情较平稳以后，初步固定骨盆的同时，应该对合并伤和并发症进行初步处理。请相关科室会诊，进行必要的检查，多学科协同处理，如血管造影、简单的剖腹止血手术、肢体骨折外支架固定、开放性创面的闭合、膀胱造瘘等，但患者此时仍处于危险的边缘，应禁止对机体有严重影响的操作。

　　4ICU监护

　　严重创伤患者在紧急救治后，血压、呼吸、脉搏等生命体征平稳，但可能仍存在意识丧失等神经系统功能障碍，重者出现体温不升、凝血障碍、酸中毒三联征，并且三者互相促进，进而引起不可逆的生理损害。为防止出现这种现象，必须在创伤ICU对患者进行全面的生命体征的监护和支持，维持血流动力学稳定，并监测处理可能出现的并发症。

　　5确定性处理

　　在ICU病情稳定后，应尽早行严重骨盆型多发伤的确定性处理。必须强调，用外固定器固定不稳定的骨盆骨折，一般作为临时措施，其复位和固定作用有一定限度。对有明显移位C型骨盆环骨折，最好切开复位和内固定。主要的固定方法有：钢板固定耻骨联合、钢板或拉力螺钉固定髂骨或骶髂关节，亦可根据情况选用前环外固定加后环内固定组合。目前如何选择内固定方式及手术入路才能达到满意的效果，仍存在很大争议[10]，进行确定性内固定时间目前国内外仍没有统一的意见[11]。笔者认为，早期骨盆骨折利于复位，术后疗效较好，超过14天骨盆很难复位。Pape等[12]在前瞻性研究中发现，将骨折正式固定手术选择在伤后4天之后能有效减少MOF的发生。因此确定性内固定手术时间最好选择在伤后4~7天。另外，外固定器治疗如肢体骨折保守治疗一样，可提供牢固的固定直至骨折愈合，对少部分患者能作为确定性的治疗措施。如复位情况欠佳，病情稳定后可在透视下进行调整。如患者全身情况差、复苏时间长(超过3周)，骨盆已经稳定，移位很难改变，也可将单纯外支架作为确定性的治疗措施。

　　【参考文献】

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