AO股骨近端髓内钉在股骨转子间骨折治疗中的应用

　　作者：林成寿，吴锦清，刘寿坤，王旭，郭卫中，王晓露 作者单位：宁德市闽东医院骨科，福建 宁德355000

　　【摘要】 目的讨论应用国际内固定研究学会(AO)股骨近端髓内钉(PFN)治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法应用AO产 PFN 治疗股骨转子间骨折35例，并随访疗效。结果34例获得随访，时间6~24个月，平均14个月，骨折全部愈合，髋关节功能优良31例(91.2%)。结论AO股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折具有手术创伤小、微创、固定牢靠、病人可早期进行功能活动，并发症少等优点，是目前治疗股骨转子间骨折较理想的内固定物。

　　【关键词】 股骨骨折;股骨转子间;髓内钉;内固定

　　Treatment of femoral intertrochanteric fractures with the AO proximal femoral nail

　　LIN Chengshou,WU Jinqing,LIU Shoukun,et al.

　　Department of Orthopedics,Mingdong Hospital of Ningde,Ningde355000,China

　　Abstract：ObjectiveTo discuss the clinical outcomes of the treatment of femoral intertrochanteric fractures with the AO proximal femoral nail (PFN).MethodsThirtyfive cases of femoral intertrochanteric fractures were treated with the AO proximal femoral nail(PFN) and their therapeutic effects were followed up.ResultsThirtyfour cases were followed up for 6 to 24 months,averaging 14 months.The results showed that the fractures of all cases healed up and the total excellent and good rate was 91.2%.ConclusionThe AO proximal femoral nail is a useful device in the treatment of intertrochanteric fractures of the femur.It has advantages such as less surgical trauma,minimal invasion,stable fixation,early exercises and fewer complications.It is one of the ideal choices to treat femoral intertrochanteric fractures.

　　Key words:femoral fracture;femoral intertrochanter;nail;internal fixation

　　股骨转子间骨折是老年人的常见病。近年由于高能量损伤越来越多，年轻人也比较多发此类骨折，常因暴力大、损伤机制复杂，多造成粉粹性骨折，治疗较为困难。我院自2003年1月~2007年1月应用AO股骨近端髓内钉(PFN)治疗股骨转子间骨折35例，取得满意的疗效，现总结如下。

　　临床资料

　　1一般资料

　　本组35例，男性26例，女性9例;年龄28~79岁，平均58岁。致伤原因：跌伤13例，髋部撞击伤4例，高处坠落伤3例，道路交通伤15例;手术时间为伤后3~10天;固定材料为AO/ASIF股骨近端髓内钉。骨折按AO分型：A1型4例，A2型24例，A3型7例。合并内科疾病13例，其中高血压病10例，糖尿病2例，冠心病3例。

　　2治疗

　　2.1PFN简介进口PFN(proximal femoral nail )由SYNTHES公司生产。其主钉长240mm，近端直径为17mm,远端直径为10、11、12mm 3种，离顶端11cm处有6°的外翻角;与股骨的解剖形态相符，使主钉能顺利插入髓腔，主钉近端有2个螺孔，分别插入直径11mm的股骨颈螺钉和直径6.5mm的抗旋转髋螺钉，远端的加长设计减小应力集中和可屈性设计增加了远端的弹性 。

　　2.2手术方法患者通常急诊住院，均行下肢牵引。择期在麻醉下(多采用连续硬膜外麻醉或腰麻联合麻醉)，患者取仰卧位于骨科牵引床上，躯干向健侧倾斜15°左右，在C型臂X线透视机下进行骨折闭合复位，常规消毒、铺巾，在大转子顶部向头侧作约5~6cm纵行切口，逐层切开，按肌纤维方向分开臀中肌，触及大转子，于其顶点稍偏内侧以开髓器开孔，扩髓后用手将主钉推入髓腔，在C型臂X线透视机下位置满意后，在导向器引导下拧入股骨颈螺钉至股骨头关节面下0.5cm，再拧入抗旋转髋螺钉，使其末端于股骨颈螺钉末端及大粗隆顶点在一条直线上，同理拧入2枚远端交锁螺钉，有时骨折复位后较稳定远端仅锁1枚交锁螺钉。大转子切口置引流管后，逐层关闭切口(图1)。

　　2.3术后处理术后积极处理并存的其他内科系统疾病，预防性抗感染及抗血栓形成。术后3天床上进行髋、膝关节功能活动练习，术后1~2周开始下床活动，通常对于内固定强度良好、无明显骨质疏松者，可早期下床部分负重拄拐行走;骨质疏松较明显的患者可早期下床拄拐活动，但不建议过早负重，应根据术后复诊的X线片来确定部分负重至全部负重的时间。

　　结果

　　本组35例，手术时间为60~230分钟，平均85分钟;有3例输血400ml。35例中18例达到解剖复位，11例接近解剖复位，6例断端有轻度分离。术后随访6~24个月，平均14个月，1例失访;34例均获得骨性愈合，平均术后3.5个月愈合。34例中有1例因骨折粉粹严重，PFN股骨颈螺钉进针过浅，其稳定性有所降低，经牵引保护3周,4.5个月才愈合，此例患者出现髋内翻，患肢短缩1.0cm;另1例老年患者转子间骨折粉粹严重,骨质较疏松,因较早负重,出现股骨颈螺钉切割并退出,颈干角变小,后经牵引后骨折愈合。本组未见内固定物断裂，无术后感染，无应力骨折。依据黄公怡标准[1]评定，髋关节功能优良达31例，占91.2%。

　　讨论

　　1股骨转子间骨折的特点及治疗的选择

　　股骨转子间骨折是老年患者的常见病，手术治疗由于创伤小、手术操作简单、并发症少、死亡率低，越来越被人们所推崇。AO股骨近端髓内钉(PFN)由AO/ASIF通过改良传统的Gamma钉设计出更符合股骨近端的解剖特点，具有更强的抗弯、抗旋转能力[2]，其设计避免了以往其他股骨近端髓内钉固定系统的不足和易造成的并发症。通过本组病例，作者体会：PFN可以治疗各种类型的股骨转子间骨折，闭合复位，手术切口小、出血少，一般术中不用输血，手术操作简单，术后并发症少，由于不切开暴露骨折端，不破坏骨折端的血运，保留骨折断端的血肿，利于骨折愈合，是一种微创术式，符合BO固定的原则。本组有3例输血400ml,为转子间冠状面的粉粹性骨折，因无法闭合复位行切开复位内固定。

　　2AO股骨近端髓内钉(PFN)的优点

　　AO股骨近端髓内钉是一种治疗股骨转子间骨折的理想内固定方法[3]，是由其独有的结构设计决定的。PFN在股骨颈内有2枚螺钉，1枚股骨颈螺钉直径为11mm，1枚是髋部螺钉直径为6.5mm;2枚螺钉有效地稳定骨折近端，抗旋转能力比1枚股骨颈螺钉(如Gamma钉)大大提高，PFN为带锁髓内钉内固定系统，其承受应力的轴心比目前临床常用的动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS)向内移，其抗疲劳能力增大，因此对骨折是否稳定的要求不高，临床操作时只要近端2枚镙钉放置在正确的位置上，其稳定性可以满足患者早期主动和部分负重的需求，因此使用PFN治疗股骨转子间骨折的患者，术后可以早期脱离病床，进行无痛的早期主动关节功能锻炼，防止骨折并发症发生。术后指导患者做患肢功能锻炼，早期于病床上行股四头肌等长收缩及髋、膝关节功能活动十分重要。本组经验是术后3天即可坐起床上活动，术后1~2周下床拄拐行走，据患者骨质质量确定是否早期部分负重行走。

　　3本组治疗的几点体会

　　(1)对于骨质疏松患者在进行手术治疗的同时，应积极进行抗骨质疏松的药物治疗，建议早期活动，早期拄拐行走，但患肢不能过早负重行走，以避免出现股骨颈螺钉的切割;(2)对于手术患者体位应严格将躯干部分向健侧倾斜15°，或在牵引床上于骨折复位后将患肢内收10°，以利于显露大转子，易于插钉，利于手术操作;(3)对于转子间冠状面水平粉碎性骨折，且骨折块较大时，应注意防止在插入髓内钉后大块的骨折块于冠状面前后分离较远，不利于骨折愈合，应予闭合复位后，在扩髓时即予“临时固定”，在扩髓后插入髓内钉可防止骨折块明显前后分离，本组3例因骨块移位很远，无法闭合复位，只好切开复位;(4)术中应仔细把握正确的前倾角及准确的PFN进钉深度，常规透视股骨颈的正侧位像，以确保股骨颈2枚螺钉置于准确位置，这是决定内固定成败的关键，本组1例因股骨颈螺钉进针过浅直接影响固定效果;(5)由于PFN近端直径设计为17mm，远端为10、11、12mm，且股骨颈螺钉直径为11mm，这对于部分身材较矮小的患者不宜采用，同时术前应仔细测量股骨近端的髓腔，以防髓腔太小，在术中无法操作，甚至导致医源性骨折;(6)对于严重骨质疏松患者不宜选用PFN固定，因固定钉与疏松的骨质难以达到稳定的固定。

　　综上所述，AO股骨近端髓内钉(PFN)治疗股骨转子间骨折具有操作简单、手术创伤小、微创、固定牢靠、病人可早期进行功能活动、并发症少等优点，是目前治疗股骨转子间骨折较理想的内固定物。

　　【参考文献】

　　[1]黄公怡.鹅头钉治疗治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4(6)：349-353.

　　[2]姜宝国，张殿英，付中国.股骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004,6(6)：484-487.

　　[3]王宗仁,刘长贵,王宝军,等.股骨近端带锁髓内钉在粗隆间骨折的应用[J].中华创伤骨科杂志，2002,4(3)：195-198.