DHS与Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

　　作者：张发平，王子明，王爱民 作者单位：富顺县人民医院骨科，四川 富顺643200;第三军医大学大坪医院野战外科研究所骨科，重庆400042

　　【摘要】 目的探讨动力髋螺钉钢板(DHS)和Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效和术中注意事项。方法对54例股骨粗隆间骨折分别采用DHS内固定40例，Gamma钉内固定14例，比较两组平均手术时间、出血量、骨折愈合时间和术后并发症，观察术后关节功能。结果两组的手术时间、出血量、骨折愈合时间、术后并发症和关节功能恢复情况无显著统计学差异。髋关节功能优良率二组分别为95%、92.8%。术后随访时间DHS组平均20个月，Gamma钉平均13个月，所有病例均骨性愈合，愈合时间DHS组平均15周，Gamma钉组平均14周。结论DHS和Gamma钉是治疗股骨粗隆间骨折的有效内固定方法，各有优缺点，只要适应证掌握得当，手术操作规范，均能取得满意疗效。

　　【关键词】 股骨骨折;髋关节;内固定

　　Therapeutic effect of treatment of femoral trochanter fracture with DHS and Gamma nail

　　ZHANG Faping,WANG Ziming,WANG Aimin

　　Department of Orthopedics,People's Hospital of Fushun,Fushun643200,China

　　Abstract：ObjectiveTo discuss the therapeutic effect of DHS and Gamma nail in treatment of femoral trochanter fracture.MethodsFiftyfour femoral trochanter fracture patients were divided into two groups.Forty patients were treated with dynamic hip screw plates and fourteen patients were treated with Gamma nails,and the average operation time,blood loss,the time of bone heal,and the postoperative complications and the hip function of the two groups were compared.ResultsThere was no significant difference in the average operation time,blood loss,the time of bone healing and the postoperative complications and the joint function recovery of two groups.The excellent and good rate of the hip joint function were 95% and 92.8% respectively.The mean followup time of DHS group was twenty months,the Gamma nail group was thirteen months.All fractures were healed,the mean healing time was fifteen weeks and fourteen weeks in DHS group and Gamma group respectively.ConclusionDHS and Gamma nail were effective internal fixations to treat the femoral trochanter fracture,both of them have advantages and shortcomings,but satisfactory therapeutic effect can be attained if we grasp the indication and norm operative procedure.

　　Key words：femoral fracture;hip joint;internal fixation

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，非手术治疗须长期卧床，易出现各种并发症，目前多数采用手术治疗。2003年1月～2006年12月，我们共收治股骨粗隆间骨折78例，其中54例资料比较完整，采用DHS或Gamma钉内固定治疗，报告如下。

　　临床资料

　　1一般资料

　　本组54例，男性32例，女性22例;年龄38~82岁，平均68岁。左侧股骨粗隆间骨折29例，右侧25例。骨折按AO分类31A：A1型18例，A2型23例，A3型6例，A2+A3型7例。致伤原因：跌伤42例，高能量损伤(包括道路交通伤及高处坠落伤)12例。合并有骨质疏松48例，心血管疾病26例，糖尿病7例。采用DHS内固定40例，Gamma钉内固定14例，

　　2手术方法

　　2.1DHS组自股骨大粗隆上方2cm至下方8cm的外侧直切口,切断股外侧肌起点，沿其后方间隙切开，向下掀开股外侧肌，暴露大粗隆及其下方股骨，在大粗隆顶点下方2.5cm左右，用135°股骨颈干角定位器定位，选股骨粗隆下外侧矢状面的中点，C型臂X线机透视下骨折闭合复位后，向股骨颈方向钻入直径2.5mm的克氏针为导针，透视下调整至满意的进针点、颈干角、前倾角和进钉深度后，取出定位器，沿导针方向，绞刀钻孔，置入DHS髋螺钉，再放置钢板，固定钢板螺丝钉，拧入髋螺钉尾帽。DHS髋螺钉抗旋转能力较差，可在粗隆部加1枚拉力螺钉抗旋转。

　　2.2Gamma钉组患肢外展中立位牵引复位，后内收内旋10°～15°。自股骨大粗隆顶点向近端作切口，长4～5cm，钝性分离臀中肌至大粗隆顶部，于大粗隆顶端偏内缘，梨状窝偏外侧开孔，导针保留，一般不扩髓，根据术前X线片测量，选择直径为10～11mm的髓内钉，连接导向器后，顺着导针插入髓腔，C型臂X线机透视下确定插钉深度后，顺股骨颈中线或稍偏下在导向器引导下置入拉力螺纹钉，通过拧紧拉力钉对骨折端加压。锁定远端锁钉。

　　3术后处理

　　术后常规心电监护、抗感染、抗凝、对症支持等处理，注意术前合并症的治疗和术后并发症的预防。指导患者加强足趾、踝关节活动和股四头肌的等长舒缩锻炼。术后3～5天开始行髋膝关节的功能锻炼，3周后可扶拐下地不负重行走，X线片示骨折愈合后可负重行走。

　　结果

　　本组54例术后随访时间DHS组8～36个月(平均20个月)、Gamma钉组7～20个月(平均13个月)。两组的手术时间、出血量、骨折愈合时间、术后并发症和关节功能恢复情况见表1～3,经t检验,二者均无显著统计学差异(P>0.05)。所有骨折均骨性愈合。术后髋关节功能评分采用髋关节创伤后Harris功能评分法，总分>90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。表1两组手术时间、出血量、骨折愈合时间(略)表2两组内固定治疗股骨粗隆间骨折并发症情况(略) 表3两组关节功能恢复情况(略)

　　讨论

　　股骨粗隆间骨折的内固定方式很多，目前临床应用最广泛的是DHS和以Gamma钉为代表的髓内固定。两者各有优缺点，DHS使用了较高强度的套筒钢板连接装置，结构稳定，螺丝钉在股骨头内固定作用强，具有动力性与静力性加压作用[2]。

　　Gamma钉创伤小，为髓内固定，负重力臂短，能有效均匀传递负荷，髓内主钉的支撑稳定，可基本克服因小粗隆不能闭合复位导致的支撑力缺损和大粗隆冠状面骨折、粉碎骨折所致拉力钉在外侧皮质骨上的把持力缺损，骨折端稳定，可以满足患者早期活动和保护性负重的需求[3]。我们总结的两组患者均得到了满意的恢复，髋关节功能优良率分别为95%、92.8%，这与手术适应证的选择得当密切相关。具体如何选择，我们的观点是：(1)A1型骨折选用DHS内固定是治疗的金标准[4];(2)A2.1、A2.2型最好选用DHS内固定，A2.3型粉碎性骨折，尤其合并大粗隆冠状面骨折，DHS无法达到坚强内固定，最好选用Gamma钉;(3)A3型骨折选Gamma钉内固定是治疗的金标准;(4)A2+A3型复合型骨折多为青壮年，骨质好、损伤暴力大、骨折块较大，用DHS结合骨折块间拉力螺钉固定，可获良好复位，牢固固定，如用Gamma钉固定，骨折块常呈成角畸形，无法复位，不能达到最佳效果;(5)粗隆部粉碎骨折，骨折块较小，用Gamma钉更适宜，即使进针部位粉碎也适宜。因为Gamma钉属髓内固定，比DHS更靠近负重力线，弯距小，不易断裂，可通过内在的刚度将髋部应力传至股骨干，股骨距承受的载荷少。文献报道，DHS与Gamma钉治疗粗隆间骨折及逆粗隆骨折都有良好的固定作用，生物力学测试后认为，这两种固定材料对粗隆间骨折固定强度相似，但对不稳定型骨折，用Gamma钉比DHS更坚强，且远端交锁钉有较强的抗旋转能力[5]。

　　在术中应注意：(1)DHS内固定导针在大粗隆顶点下方2.5cm左右，一般位于股骨干外侧皮质与大粗隆移行的转折处，股外侧肌的起点，导针进针点一定要位于股骨外侧矢状面的中点，注意前倾角。(2)打入DHS内固定导针前，不显露骨折，通过牵引床或助手牵引下下肢牵拉、外展和内旋闭合复位，C型臂X线机摄正位位置良好后钻入导针。摄侧位不方便，可在内固定导针上下各打入1枚克氏针临时固定，C型臂球管同摄正位时的位置一样，将髋关节屈曲90°稍外展拍摄[6]。(3)生物力学研究表明，日常活动中股骨近端内侧皮质承受压应力，外侧皮质承受张应力。当粗隆间发生骨折时，骨折线外上段必然产生张应力，骨折线内下部位必然产生压应力。DHS固定后，对骨折线全段产生加压作用，但负重后，肢体的载荷主要通过股骨距传导，在骨折线外上部位再次产生张应力，股骨颈干角出现变小倾向，如内后侧骨缺损时更明显，故股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定性[7]。如果穿过外上方骨折线、靠紧股骨颈上方从大粗隆向股骨头拧入1枚加压螺钉，则提供了张力带样的内固定效应，减少了颈干角变小和髋内翻倾向。同时，2枚螺钉固定骨折可明显增加骨折的稳定性，减少局部旋转，负重后骨折不易再移位。(4)Gamma钉固定时，股骨颈拉力钉在股骨头中应居中稍偏后，增强股骨头内后侧的支撑力，预防术后拉力钉切割股骨头，颈干角丢失导致髋内翻。(5)下位拉力钉，紧贴股骨颈下缘，更接近股骨颈传导载荷的生物力线，又避免了上位拉力钉位置过高，造成对股骨头的切割。(6)Gamma钉固定我们一般采用闭合穿针的方法，手术多较顺利，若闭合复位欠佳时，可适当延长拉力钉切口，撬拨复位，维持复位至股骨颈拉力钉锁定。

　　总之，DHS、Gamma钉各有优缺点，是治疗股骨粗隆间骨折的有效内固定方式，临床只要适应证掌握得当，手术操作规范，均能取得满意疗效。

　　【参考文献】

　　Therapeutic effect of treatment of femoral trochanter fracture with DHS and Gamma nail

　　ZHANG Faping,WANG Ziming,WANG Aimin

　　Department of Orthopedics,People's Hospital of Fushun,Fushun643200,China

　　Abstract：ObjectiveTo discuss the therapeutic effect of DHS and Gamma nail in treatment of femoral trochanter fracture.MethodsFiftyfour femoral trochanter fracture patients were divided into two groups.Forty patients were treated with dynamic hip screw plates and fourteen patients were treated with Gamma nails,and the average operation time,blood loss,the time of bone heal,and the postoperative complications and the hip function of the two groups were compared.ResultsThere was no significant difference in the average operation time,blood loss,the time of bone healing and the postoperative complications and the joint function recovery of two groups.The excellent and good rate of the hip joint function were 95% and 92.8% respectively.The mean followup time of DHS group was twenty months,the Gamma nail group was thirteen months.All fractures were healed,the mean healing time was fifteen weeks and fourteen weeks in DHS group and Gamma group respectively.ConclusionDHS and Gamma nail were effective internal fixations to treat the femoral trochanter fracture,both of them have advantages and shortcomings,but satisfactory therapeutic effect can be attained if we grasp the indication and norm operative procedure.

　　Key words：femoral fracture;hip joint;internal fixation

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，非手术治疗须长期卧床，易出现各种并发症，目前多数采用手术治疗。2003年1月～2006年12月，我们共收治股骨粗隆间骨折78例，其中54例资料比较完整，采用DHS或Gamma钉内固定治疗，报告如下。

　　临床资料

　　1一般资料

　　本组54例，男性32例，女性22例;年龄38~82岁，平均68岁。左侧股骨粗隆间骨折29例，右侧25例。骨折按AO分类31A：A1型18例，A2型23例，A3型6例，A2+A3型7例。致伤原因：跌伤42例，高能量损伤(包括道路交通伤及高处坠落伤)12例。合并有骨质疏松48例，心血管疾病26例，糖尿病7例。采用DHS内固定40例，Gamma钉内固定14例，

　　2手术方法

　　2.1DHS组自股骨大粗隆上方2cm至下方8cm的外侧直切口,切断股外侧肌起点，沿其后方间隙切开，向下掀开股外侧肌，暴露大粗隆及其下方股骨，在大粗隆顶点下方2.5cm左右，用135°股骨颈干角定位器定位，选股骨粗隆下外侧矢状面的中点，C型臂X线机透视下骨折闭合复位后，向股骨颈方向钻入直径2.5mm的克氏针为导针，透视下调整至满意的进针点、颈干角、前倾角和进钉深度后，取出定位器，沿导针方向，绞刀钻孔，置入DHS髋螺钉，再放置钢板，固定钢板螺丝钉，拧入髋螺钉尾帽。DHS髋螺钉抗旋转能力较差，可在粗隆部加1枚拉力螺钉抗旋转。

　　2.2Gamma钉组患肢外展中立位牵引复位，后内收内旋10°～15°。自股骨大粗隆顶点向近端作切口，长4～5cm，钝性分离臀中肌至大粗隆顶部，于大粗隆顶端偏内缘，梨状窝偏外侧开孔，导针保留，一般不扩髓，根据术前X线片测量，选择直径为10～11mm的髓内钉，连接导向器后，顺着导针插入髓腔，C型臂X线机透视下确定插钉深度后，顺股骨颈中线或稍偏下在导向器引导下置入拉力螺纹钉，通过拧紧拉力钉对骨折端加压。锁定远端锁钉。

　　3术后处理

　　术后常规心电监护、抗感染、抗凝、对症支持等处理，注意术前合并症的治疗和术后并发症的预防。指导患者加强足趾、踝关节活动和股四头肌的等长舒缩锻炼。术后3～5天开始行髋膝关节的功能锻炼，3周后可扶拐下地不负重行走，X线片示骨折愈合后可负重行走。

　　结果

　　本组54例术后随访时间DHS组8～36个月(平均20个月)、Gamma钉组7～20个月(平均13个月)。两组的手术时间、出血量、骨折愈合时间、术后并发症和关节功能恢复情况见表1～3,经t检验,二者均无显著统计学差异(P>0.05)。所有骨折均骨性愈合。术后髋关节功能评分采用髋关节创伤后Harris功能评分法，总分>90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。表1两组手术时间、出血量、骨折愈合时间(略)表2两组内固定治疗股骨粗隆间骨折并发症情况(略) 表3两组关节功能恢复情况(略)

　　讨论

　　股骨粗隆间骨折的内固定方式很多，目前临床应用最广泛的是DHS和以Gamma钉为代表的髓内固定。两者各有优缺点，DHS使用了较高强度的套筒钢板连接装置，结构稳定，螺丝钉在股骨头内固定作用强，具有动力性与静力性加压作用[2]。

　　Gamma钉创伤小，为髓内固定，负重力臂短，能有效均匀传递负荷，髓内主钉的支撑稳定，可基本克服因小粗隆不能闭合复位导致的支撑力缺损和大粗隆冠状面骨折、粉碎骨折所致拉力钉在外侧皮质骨上的把持力缺损，骨折端稳定，可以满足患者早期活动和保护性负重的需求[3]。我们总结的两组患者均得到了满意的恢复，髋关节功能优良率分别为95%、92.8%，这与手术适应证的选择得当密切相关。具体如何选择，我们的观点是：(1)A1型骨折选用DHS内固定是治疗的金标准[4];(2)A2.1、A2.2型最好选用DHS内固定，A2.3型粉碎性骨折，尤其合并大粗隆冠状面骨折，DHS无法达到坚强内固定，最好选用Gamma钉;(3)A3型骨折选Gamma钉内固定是治疗的金标准;(4)A2+A3型复合型骨折多为青壮年，骨质好、损伤暴力大、骨折块较大，用DHS结合骨折块间拉力螺钉固定，可获良好复位，牢固固定，如用Gamma钉固定，骨折块常呈成角畸形，无法复位，不能达到最佳效果;(5)粗隆部粉碎骨折，骨折块较小，用Gamma钉更适宜，即使进针部位粉碎也适宜。因为Gamma钉属髓内固定，比DHS更靠近负重力线，弯距小，不易断裂，可通过内在的刚度将髋部应力传至股骨干，股骨距承受的载荷少。文献报道，DHS与Gamma钉治疗粗隆间骨折及逆粗隆骨折都有良好的固定作用，生物力学测试后认为，这两种固定材料对粗隆间骨折固定强度相似，但对不稳定型骨折，用Gamma钉比DHS更坚强，且远端交锁钉有较强的抗旋转能力[5]。

　　在术中应注意：(1)DHS内固定导针在大粗隆顶点下方2.5cm左右，一般位于股骨干外侧皮质与大粗隆移行的转折处，股外侧肌的起点，导针进针点一定要位于股骨外侧矢状面的中点，注意前倾角。(2)打入DHS内固定导针前，不显露骨折，通过牵引床或助手牵引下下肢牵拉、外展和内旋闭合复位，C型臂X线机摄正位位置良好后钻入导针。摄侧位不方便，可在内固定导针上下各打入1枚克氏针临时固定，C型臂球管同摄正位时的位置一样，将髋关节屈曲90°稍外展拍摄[6]。(3)生物力学研究表明，日常活动中股骨近端内侧皮质承受压应力，外侧皮质承受张应力。当粗隆间发生骨折时，骨折线外上段必然产生张应力，骨折线内下部位必然产生压应力。DHS固定后，对骨折线全段产生加压作用，但负重后，肢体的载荷主要通过股骨距传导，在骨折线外上部位再次产生张应力，股骨颈干角出现变小倾向，如内后侧骨缺损时更明显，故股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定性[7]。如果穿过外上方骨折线、靠紧股骨颈上方从大粗隆向股骨头拧入1枚加压螺钉，则提供了张力带样的内固定效应，减少了颈干角变小和髋内翻倾向。同时，2枚螺钉固定骨折可明显增加骨折的稳定性，减少局部旋转，负重后骨折不易再移位。(4)Gamma钉固定时，股骨颈拉力钉在股骨头中应居中稍偏后，增强股骨头内后侧的支撑力，预防术后拉力钉切割股骨头，颈干角丢失导致髋内翻。(5)下位拉力钉，紧贴股骨颈下缘，更接近股骨颈传导载荷的生物力线，又避免了上位拉力钉位置过高，造成对股骨头的切割。(6)Gamma钉固定我们一般采用闭合穿针的方法，手术多较顺利，若闭合复位欠佳时，可适当延长拉力钉切口，撬拨复位，维持复位至股骨颈拉力钉锁定。

　　总之，DHS、Gamma钉各有优缺点，是治疗股骨粗隆间骨折的有效内固定方式，临床只要适应证掌握得当，手术操作规范，均能取得满意疗效。