创伤失血性休克患者中心静脉压与尿量关系回顾性分析
发表时间：2010-04-13 浏览次数：430次
作者：刘八一，周岁锋，郭应军，侯杰 作者单位：广州中医药大学附属中山市中医院ICU，广东 中山 528400
【摘要】 探讨创伤失血性休克患者中心静脉压(CVP)和尿量间的临床关系，当CVP逐渐提高到稳定水平、出现多尿症状时，提示内环境趋于稳定、紊乱的血流动力学趋向纠正，心肾功能正在恢复之中，病情开始好转，是判定预后的一个良好指标。而单纯的CVP变化不能评价患者的预后价值。
【关键词】 创伤;失血性休克;中心静脉压;尿量
本文通过对2004年3月～2006年1月间ICU收治的100例创伤失血性休克患者的抢救，探讨中心静脉压和尿量间的关系，以指导补液治疗。
临床资料
1 一般资料 100例中男性74例，女性26例;年龄14～76岁，平均(36.5±5.5)岁。胸部损伤29例，死亡8例;腹部损伤22例，死亡6例;胸腹联合伤15例，死亡9例;多发伤15例，死亡6例;四肢及骨盆骨折19例，死亡3例。所有患者均行中心静脉置管补液，晶体液以平衡液为主，胶体液以羟乙基淀粉、压积红细胞、新鲜血浆等为主。
2 治疗与结果 患者均在手术室行手术止血，其中开胸手术35例，开腹手术7例，清创缝合50例，骨折内固定19例。疗效：存活68例(68%)，死亡32例(32%)。
3 统计学方法 将患者分为生存组和死亡组，对中心静脉压的变化数值与尿量进行回顾性分析，并用统计学处理。数据用SPSS10.0统计分析，采用t检验分析。
生存组68例在伤后第1个24小时CVP变化数值(入科时CVP数值～24小时后CVP数值)2.80±6.85，同期内85%患者出现自发性多尿;死亡组32例在伤后第1个24小时CVP变化数值3.75±7.24，同期内只有40%患者出现自发性多尿，两组的CVP变化数值无差异性(P>0.05)。死亡组出现自发性多尿程度较轻，与生存组相比P<0.05。生存组和死亡组相比，CVP与尿量无相关性，尿量的多少只与病情严重程度相关(见表1)。
表1 生存组和死亡组临床资料比较(略)
讨论
创伤失血性休克发生的严重程度、预后与伤前的机体状态、伤情的严重度、失血量的多少以及综合救治的能力有关。其中，血容量不足是影响创伤失血性休克预后的主要原因之一。如果能渡过第1个24小时，生存的机会就会大大增加。死亡组第1个24小时的主要死因为失血量过多，循环不稳定，微循环障碍、器官灌注不足，或者短期内大量扩容输液后引起严重的肺水肿，影响到氧的弥散，导致了组织缺氧。
在液体复苏抗休克阶段，评估血容量缺失多少比较困难，行肺动脉漂浮导管监测，在可行性上也受到一定限制。故最实用的方法为仍为监测CVP，尿量及生命体征。CVP主要反映回心血量与右心室搏血能力，有助于鉴别是心功能性还是血容量不足引起的休克，对补液的量和质以及选用强心、利尿或血管扩张剂有指导意义。但由于CVP受个体差异影响较大，特别是一些病理性因素的干扰较大[1]。本组患者虽然CVP均有一定程度的改变，但死亡组和生存组未见明显的差异性。而反映肾脏灌注的尿量则有明显差异，生存组尿量明显多于死亡组，提示生存组的循环功能恢复较快。尿量与CVP无相关性，但可以作为休克早期指导补液速度的指标之一。尿量的产生和数量，至少可以提示2个结果：(1)抗休克的结果。如果尿量充裕，说明包括肾脏在内的器官血液灌注良好;(2)患者目前还不存在少尿性肾功能衰竭。死亡组出现自发性多尿程度较轻的主要原因可能是创伤程度较重，全身器官衰竭程度较重，血管调节能力下降，组织强制扣留液体较多，也包括脑、肺等重要脏器，影响组织氧合和功能的恢复。
创伤失血性休克患者第1个24小时出现的自发性多尿，提示血流动力学趋于稳定，心肾功能恢复，是预后良好的一个指标。此时应监测内环境的变化，注意液体出入平衡，不应继续大量补液。而单纯的CVP变化难以评价患者的预后。
【参考文献】
[1]Boussat S，Jacques T，Levy B，et al.Intervascular volume monitoring and extravascular lung water in septic patients with pulmonary edma[J].Intersive Care Med，2002，28(6)：712-718
