干预移位髋臼骨折预后相关因素的研究

　　作者：杨帆，刘开俊，陈继革，郑国寿，胡耑，白祥军 作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科，湖北 武汉 430030

　　【摘要】 目的 探讨干预移位髋臼骨折(DAF)预后的相关因素。方法 根据可能干预DAF预后的各种因素及临床疗效对2002年5月～2006年7月收治的115例DAF患者资料进行回顾性分析。结果 临床治疗效果优良率分别为：(1)致伤原因;(2)AO分型;(3)复位质量;(4)治疗方式;(5)年龄;(6)手术时机;(7)手术入路各因素分组比较，其中(2)、(3)、(4)、(7)组间差异无显著意义(P>0.05);(1)、(5)、(6)组间差异有显著意义(P<0.05)。结论 医师技能、DAF原因、患者身体状况和手术时机对临床治疗效果优良率产生显著影响。因此严格控制手术适应证，降低DAF负面因素的影响将有助于提高其优良率。

　　【关键词】 髋臼骨折;干预因素;预后评估

　　Intervention factors of prognosis caused by displaced acetabular fracture

　　YANG Fan，LIU Kaijun，CHEN Jige，et al.

　　(Department of Traumatic Surgery，Affiliated Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030，China)

　　Abstract： Objective To investigate the factors of prognosis induced by displaced acetabular fractures(DAF).Methods One hundred and fifteen DAF cases treated from May 2002 to July 2006 were retrospectively analyzed according to the possible influential factors to the prognosis.Results The clinical therapeutic excellent and good rate was compared among different groups：(1)cause of injury;(2)AO types;(3)reduction quality;(4)treatment modality;(5)age;(6)opportunity of operation;(7)operative approach.The difference among (2),(3),(4),(7)groups was nonsignificant(P>0.05),but among (1),(5),(6)groups the difference was significant(P<0.05).Conclusion Surgeon's technical proficiency，cause of DAF，physical condition of patients，operation opportunity have significant influence on the clinical therapeutic excellent and good rate of DAF.Therefore，strictly managing the operative indication and overcoming unfavorable intervention factors of DAF will improve clinical results.

　　Key words：acetabulum fracture;intervention factor;prognosis evaluation

　　移位髋臼骨折(displaced acetabular fracture，DAF)的治疗方式及其疗效，在世界范围内至今仍然存在着广泛的争议。因此研究DAF的致伤原因、手术时机等相关因素，探讨如何克服这些因素的负面影响，对于选择最佳的治疗方式，提高DAF的临床疗效十分重要。本文回顾性统计分析我院创伤外科自2002年5月～2006年7月所收治的115例DAF患者，着重研究可能干预DAF预后的影响因素，并进行相关讨论。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组115例，男性104例，女性11例;年龄13～71岁，平均36.7岁。致伤原因：道路交通伤75例，占65.2%;坠落伤16例，占13.9%;重物压砸伤9例，占7.8%;摔伤15例，占13.0%。单髋DAF(左髋75例，右髋38例)113例，双髋2例。骨折类型和合并伤(多发伤/复合伤)：根据AO组织综合分类分型，所有骨折均为闭合性损伤，骨折移位2～26mm，平均移位3.2mm。其中新鲜骨折(<3周)106例;陈旧性骨折(≥3周)9例。合并严重失血性休克13例，颅脑、脊髓损伤12例，胸腹部脏器损伤25例，其他部位骨折48例，坐骨神经损伤17例。自行设计干预DAF预后相关因素结构式问卷进行研究。内容包括致伤原因、年龄、骨折类型、复位质量、治疗方式以及远期髋关节功能和X线片随访，并按Matta[1]标准和Epstein[2]标准评定。

　　2 治疗

　　采用微创或非手术治疗和手术治疗方法。患者病情稳定后，微创(透视下钢针撬拨骨块复位)或非手术治疗组以牵引并手法复位，常用骨盆悬吊和骨牵引，持续牵引4～8周，半负重行走4～8周，然后负重行走;手术治疗组术前常规股骨髁上牵引1周，以纠正髋关节脱位。手术入路：包含前方髂腹沟切口、后方KocherLangenbeck(KL)切口或延长髂股3种入路，行重建钢板内固定。术中同时探查，松解坐骨神经。术后酌情持续牵引2周，早期开始床上功能锻炼。手术时机：手术组64例中有9例因陈旧性骨折或合并伤延误手术时机≥3周外，其余均<3周内手术。

　　3 统计学处理

　　应用Excel和SPSS统计学软件，对数据以卡方检验进行统计学处理。

　　结果

　　随访时间1～3年。根据术后X线片骨折移位程度，将复位质量分为优良复位和较差复位。优良复位包括解剖复位(移位≤1mm)和良好复位(移位2～3mm)，较差复位包括差的移位(移位>3mm)以及关节轮廓复位(髋臼关节面获得解剖复位，但骨折未获得解剖复位)[3]。参照美国矫形外科研究院的方法[4]进行疗效评定，本研究中除7例因骨关节炎行人工全髋置换，另4例异位骨化行保守治疗。其余病例功能均恢复良好：优77例，良18例，可11例，差9例;优良率为 82.6%。可能影响DAF与临床治疗效果的相关因素详见表1。

　　表1 可能影响DAF临床疗效的相关因素(略)

　　优良病例与较差病例及相关因素两组间比较：*P<0.05，**P<0.01

　　从表1可见，道路交通伤、坠落伤、压砸伤组优良率(87.0%)明显高于摔伤组(53.3%)，P<0.05。骨折类型和临床结果之间优良率比较，差异无显著性意义。复位质量按评定标准，本组71例获得解剖复位，31例获得良好复位，3例为差的复位，10例为关节轮廓复位。解剖及良好复位组的临床优良率高于差的及关节轮廓复位组，但两者之间比较，差异无显著性意义。微创或非手术治疗组51例，优良率为 78.4%，手术治疗组64例，优良率为 85.9%，手术组优良率高于微创或非手术治疗组，但是两者之间比较，差异亦无显著性意义(P>0.05)。年龄<60岁组和≥60岁组比较，优良率<60岁组(87.0%)显著高于≥60岁组(53.3%)，P<0.01。就以上各项观察相关指标还可以看到，手术时机对临床疗效优良率的影响，新鲜骨折(<3周)优良率为90.9%，而陈旧性骨折(≥3周)优良率仅为55.6%，两者之间差异具有显著性意义(P<0.05)。从表中还可以看到髂腹股沟入路优良率为78.6%，低于KL或延长髂股入路的 88.0%，提示前方入路疗效要较后方入路或延长的髂股入路差，但两者之间比较，差异无显著性意义。

　　讨论

　　本研究主要致伤原因为：道路交通伤(65.2%)，坠落伤(13.9%)，重物压砸伤(7.8%)，摔伤(13.0%)等。Tile等[5]于1980年提出导致髋关节骨折脱位的高、低两种能量理论。由于临床上多见向后作用的高能量损伤，往往造成髋臼后方不稳定的骨折脱位[6]，特别是髋臼负重区的骨折，通常需要手术治疗，以恢复关节的正常解剖关系，保证远期疗效。本研究结果显示临床疗效优良率与髋臼致伤原因不紧密相关，而与致伤机制及伤者自身生理状况有一定的联系。

　　根据AO组织分型，其骨折为：A型45例，B型19例，C型31例，说明大多数患者为涉及到1个壁或1个柱的单一骨折。摔伤组15例中，9例>60岁，均有不同程度骨折疏松，2例为病理性骨折。各类型DAF从临床治疗结果来看，其临床疗效优良率无显著性差异，提示临床疗效优良率与骨折类型不紧密相关。本文研究结果与文献报道一致。

　　详细询问患者外伤情况对诊断有重要的参考价值，但DAF只有通过完整的影像学检查才能获得骨折的确切特征[7]。医师必须反复查对X线平片及三维重建图像以最大限度恢复关节功能是治疗的根本目的。而DAF治疗方式至今仍存在分歧。戴尅戎[8]认为手术决策涉及多项综合因素，首先是危险效益比(riskbenefit equation)，如果经验不足而冒手术风险，使患者承受较大的创伤而最终仍然复位不良，其后果还可能不如微创或非手术治疗。本研究中微创或非手术治疗51例和手术治疗64例均获得较为满意的疗效。笔者结合对DAF治疗临床实践体验，认为充分评估微创或非手术治疗及手术治疗适应证，着实有助于提高临床疗效。因此术前对患者身体素质进行综合评估，符合手术指征的情况下才可以考虑手术治疗。本研究中微创或非手术治疗51例和手术治疗64例均获得较满意的疗效。

　　对于切开复位内固定手术的时机，意见也不一致。Letournel等[9]将髋臼伤后治疗分为3个时期：(1)伤后～伤后21天;(2)伤后21～120天;(3)>伤后120天骨折的治疗。杨述华等[10]认为早期内固定无明显优点，最佳时间通常是受伤后72小时～3周，而急性损伤必须等病情稳定后再手术。黄建华等[11]认为手术时机最好在伤后10天进行，因为此时有合并伤患者的病情亦趋于稳定，同时术中出血较急症手术明显减少。对于趋于14天的DAF，术中复位困难，因此时已有骨痂形成，影响骨折的解剖复位。伤后超过3～4周手术的难度随时间的延长而明显增加。由于髋臼及周围血供丰富，并以松质骨为主，骨痂生长迅速，X线片中仍显示相当“清晰”的骨折线，在术中已很难辨认，不得不清除大部分骨痂，而这将增加术中出血，且复位效果欠佳;至于3～4个月以上未做过治疗或首次手术失败的陈旧性骨折，基本上已失去手术复位的机会，选择如全髋置换等其它治疗更为简便。对于骨折畸形愈合但无明显疼痛、功能尚可的年轻人，应以功能训练为主，不必给予进一步手术。本研究结果表明，<3周手术患者临床疗效优良率为90.9%，高于≥3周手术患者55.6%的优良率，两者之间比较，差异有显著性的意义。提示3周后手术效果明显欠佳。

　　手术入路的选择多由骨折的类型以及周围的软组织损伤情况所决定。Matta[12]认为一般情况下KL入路和髂腹股沟入路是优于延长的髂股入路的，因为前两者所需从骨盆和股骨剥离的肌肉没有后者多。延长的髂股入路仅在其它入路无法取得满意的解剖复位时选用。本研究手术入路从临床结果来看，前方入路优良率要低于后方入路或延长髂股入路，但两者优良率差异无统计学意义，说明入路选择有助提高复位质量。因此，笔者认为术前对患者综合评估，严格控制手术适应证，术中解剖复位，术后早期功能锻炼，降低DAF负面因素的影响将有助于提高其优良率。而如何在临床实践中有效的降低这些负面因素的影响有待我们进一步探讨研究。

　　【参考文献】

　　[1]Matta JM.Fractures of the acetabulum： accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after injury[J].J Bone Joint Surg，1996，78(11)：1632-1645.

　　[2]Epstein HC.Posterior fracturedislocations of the hip：longterm followup[J].J Bone Joint Surg(Am)，1974，56：1103-1127.

　　[3]吴新宝，王满宜，朱仕文，等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析[J].中华创伤杂志，2002，18(2)：80-84.

　　[4]Ceunnar A.Hip assessment： a comparision of nine different methods[J].J Bone Joint Surg(Br)，1972，54(4)：621.

　　[5]Tile M，Harvery EJ，Bowers H，Acetabulum fractures：classification and management[J].Clin Orthop，1980，151(1)：81-83.

　　[6]董天华，卢世壁，吉士俊，等.髋关节外科学[M].郑州：郑州大学出版社，2005.215-216.

　　[7]杨洪武，王黎明，郑祖根.髋臼骨折的诊疗进展[J].中华创伤杂志，2003，19(10)：632-635.

　　[8]戴尅戎.髋臼骨折的诊治难点和对策[J].中华创伤杂志，2001，18(2)：71-72.

　　[9]Letournel E，Judet R.Radiology of the normal acetabulum.Fractures of the acetabulum[M].2nd ed.Berlin：SpringerVerlag，1993.63-66.

　　[10]杨述华，傅德皓.髋臼骨折[J].创伤外科杂志，2007，9(1)：94-97.

　　[11]黄建华，彭树进，熊传芝，等.髋臼骨折治疗手术的探讨[J].中国骨伤，2002，15(2)：73-75.

　　[12]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach[J].Clin Orthop Relat Res，1994，305(1)：10-15.