甲根部断指再植中的一项处理技巧
发表时间：2010-04-06 浏览次数：462次
作者：曾永文，金国栋，卢华斌 作者单位：322100 浙江东阳，东阳市红十字会医院手外科 【关键词】 断指
2004年4月～2005年11月东阳市红十字会医院手外科共收治末节断指再植病人28例，治疗方法如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年4月～2005年11月东阳市红十字会医院手外科共收治末节断指再植病人28例，男22例，女6例，年龄18～55岁，平均32.6岁。以挤压伤为主，其中2指离断3例，3指离断1例，共计33例断指，其中甲根部占24例，有8例缝合了指腹静脉，有16例未缝合指腹静脉，而采用只缝合单侧指固有动脉并结扎同侧近节指固有动脉的方法，具体治疗方法如下。
1.2 方法 常规消毒皮肤，行臂丛麻醉，气压止血带止血，拔除离断指指甲，在手术显微镜下彻底清创，在清创的同时确定并分离出所供吻合动脉，分别用双氧水生理盐水冲洗创面，0.1%新洁尔灭溶液浸泡5 min，取0.8 cm克氏针自指端内固定指骨，3-0线缝合背侧及皮肤或甲床。显微镜下吻合动脉一条，尽量选优势侧，结扎其他血管断口，吻合双侧指神经，松开止血带通血5～10 min。于患指近节近段所缝合的血管同侧作1 cm左右纵行切口，钝性分离出指动脉，用血管夹阻断该指动脉3 min，观察到断指植指体张力明显缓解且血供确实，以3-0缝线自该处结扎指动脉并缝合手术切口，无菌凡士林纱条外敷包扎，术毕。
1.3 术后处理
1.3.1 术后用药 肌注破伤风抗毒素1 500 u，常规输液抗炎7天，低分子右旋糖酐1 000 ml静脉滴注5～7天，盐酸罂粟碱肌注q6 h 5～7天。部分患者可考虑使用肝素钠针静滴维持，不主张常规使用。
1.3.2 术后观察及对症处理 术后第一天伤口渗血会缓解，动脉充血，如无动脉危象无须特别处理，术后2～4天要勤观察血运以及指腹张力变化，每日换药，刺激甲床渗血，一般不主张小切口放血，术后第5天后一般情况下侧支循环已能代偿静脉回流，如无动脉危象无须特别处理。
2 结果
16例采用该方法的再植有1例（为小指）术后色泽偏苍白，于术后第8天起背侧甲床发黑坏死，随后利用指腹成活皮肤行残端修整术，所成活15例断指外观功能恢复均佳，保持随治的3例术后4个月指腹皮肤红润，痛温觉恢复，两点分辨率4～5。
3 讨论
3.1 熟悉动脉解剖的重要性 指动脉在指间关节附近有丰富的交通支吻合，亦称之为指横动脉［1］。指固有动脉到手指末节基底部时，渐弯向指腹中部，与对侧同名动脉汇合成动脉弓。该动脉弓长约2～4 mm，血管外径有0.2～0.3 mm，从这支动脉弓再分出了3支小分支供应远端指体，甲根部水平处离断的患者往往能保留这段动脉弓，故在断指创面上能清楚地看见动脉弓两侧的动脉断口。动脉断口的外侧有指神经，该平面离断指背没有汇合成可缝合的静脉，而掌侧皮下静脉过于纤细且容易受挫伤而难以缝合，所以要通过减少动脉血流量来提高断指再植成活率，因此笔者不主张接双侧指动脉。只接一侧动脉且自离断指近节结扎该侧指动脉，利用指间关节处的交通支、指横动脉为对侧指动脉提供血液。
3.2 该处理方法的优点及思索 指间再植成功的关键在于血管缝合，由于指尖的组织量不多，且微循环能较快建立，比较能耐受相对缺血状态而成活。在指动脉弓以远的指尖再植缝合一条动脉后即能顺利成活，无需特别处理，但甲根部再植在静脉无法修复的情况下术后往往因动脉充血，动脉张力持续性偏高以致动脉失去弹性，最终动脉血供停止导致再植失败。遇到这种情况，以前往往通过指端小切口放血，肝素维持来缓解静脉危象，但该做法加大了医生工作量，出血过多易引起患者及其家属误会和恐慌，且笔者注意到用肝素静滴维持的患者往往创面愈合缓慢，不利于微循环的重建而最终导致再植失败。只缝合一侧动脉且自近节结扎该侧指动脉后只通过细小的交通支、指横动脉供血，有效地减少了供血量，缓解了动脉张力，解决了动脉供血“过犹不及”的问题。术后无需常规使用肝素，有利于侧支循环的早期建立，实践证明不失为一种简便有效的再植方法。但该方法牺牲了一侧指固有动脉且往往是优势侧，该侧指固有动脉需不需要在再植指成活后予以手术修复有待思索。
【参考文献】 1 顾之东，王澍寰，侍德.手外科手术学.上海：上海医科大学出版社，1999，9，25.
