腹腔穿刺术在急腹症及腹部外伤中的应用体会
发表时间：2010-04-08 浏览次数：415次
作者：奚巍 作者单位：214424 江苏江阴，江阴市长寿医院
【关键词】 腹腔穿刺术 急腹症 腹部外伤
在普外科临床工作中，急腹症及腹部外伤患者占有较大比例。其中，大部分患者通过病史询问，体格检查以及B超、腹透等辅助检查均可明确腹膜炎原因及确定何种脏器损伤，经及时手术后取得了良好的疗效。但仍有一部分患者通过以上检查，尚不能确定，笔者采取了诊断性腹腔穿刺，结合分析穿刺液的性质，明确诊断，确定治疗方案。1993～2006年笔者对368例急腹症及腹部外伤患者进行诊断性穿刺，将结果进行分析总结后证实了术前判断，现报告如下。
1 临床资料
本组急腹症214例，腹部外伤154例，共进行了腹腔穿刺术165次，腹穿阳性147次(89%)，阴性18次(11%)。
2 穿刺适应证
(1)腹膜炎体征明显，诊断不明的腹腔感染，尤其是B超证实有腹水。(2)腹部闭合性损伤，怀疑有内脏损伤。(3)鉴别胃肠道穿孔，胰腺炎，胆汁性腹膜炎，绞窄性肠梗阻。
3 穿刺方法
通常腹部四个区域均可穿刺，但一般选择穿刺点位于压痛及肌卫明显处，且需位于腹直肌外缘，以免损伤腹壁血管。穿刺前嘱患者排空膀胱或导尿。侧卧于穿刺侧约3～5 min，先用7号针做腹壁1%利多卡因局部由浅入深浸润麻醉，再以注射器连接9号针头穿刺进入腹腔做负压抽吸。如一次未抽得液体，可采取变换体位，改变穿刺部位和角度及深度。另外，如穿刺针已全部进入腹腔后仍未抽得，可保持注射器内负压后将针头缓慢退出，有时退出部分针头时即可抽得液体。如多方位反复穿刺仍无结果，则可视为阴性。
4 结合穿刺液体性状及病史分析
(1)突发上腹部剧痛呈板状腹，腹穿抽得混浊脓性液体，多提示胃及十二指肠溃疡穿孔。(2)有转移性右下腹痛史，且下腹部肌卫明显，穿刺液为黄白色脓性，且合并有粪臭味，多提示阑尾穿孔。(3)腹部绞痛伴腹胀，抽得血性液体，考虑绞窄性肠梗阻。(4)胆汁性液体，多考虑胆囊坏疽穿孔，以及化脓性胆囊炎渗出。(5)淡红色混浊脓性液体，腹痛剧烈，可考虑为胰腺炎。另外，可做穿刺液淀粉酶测定以进一步确诊。(6)腹部闭合性损伤，上腹痛明显，抽得不凝血液，多为肝脾损伤。如抽得血性液体且混杂有消化液时，小肠破裂可能较大。(7)有闭经史40余天，突发下腹痛，抽得不凝血液多提示宫外孕破裂出血。如腹痛位于月经中期，抽得血液可考虑为黄体破裂。(8)另外，值得注意的是：如抽得血性液体放置3～5 min后凝固的，多为误穿入腹腔血管所致。(9)腹穿阳性者，首先需排除腹水，渗出液及原发性腹膜炎，不可贸然剖腹探查。如穿刺阴性但腹膜炎体征明显，也应及时手术探查。或者再作进一步检查如CT 磁共振以明确诊断。
5 腹腔穿刺阴性的常见原因
腹腔确实无积液及积血，或者量很少。腹壁脂肪较厚，腹穿针未进入腹腔。技术不熟练，穿刺方向及部位不正确。穿刺针尖处有大网膜或脓苔阻塞。
6 结论
腹腔穿刺术亦并非适用于所有患者，也有相应的禁忌证：(1)用一般检查方法已明确诊断者;(2)腹部手术瘢痕部位;(3)腹胀明显，极度鼓肠者;(4)膀胱充盈者;(5)妊娠5个月以上妇女;(6)凝血功能较差及血友病患者。
总结腹穿的优点及临床价值：不必往返搬运患者，操作简单，适应证宽，并发症少，可为临床快速提供诊断依据，为抢救治疗患者赢得时间，不致延误病情。结合穿刺液体性质，可为手术探查提供确切依据。同时，也为手术时选择恰当的切口提供参考。可免除其他大型检查，减轻患者的经济负担，特别适合于条件较差的乡镇基层医院。
