ISOLA钉棒系统后路治疗无神经功能障碍的胸腰段脊柱骨折

    作者：周 强，许建中，谭祖键，代 飞      （第三军医大学西南医院骨科，重庆 400038）    摘要: 目的   观察采用ISOLA钉棒系统后路复位固定及植骨融合治疗无神经功能障碍的脊柱胸腰段  骨折的临床疗效。  方法   12例不稳定及畸形较重而无神经功能障碍的脊柱胸腰段骨折患者接受后路ISO-  LA钉棒系统复位固定及植骨融合术治疗，取髂骨行椎板及横突间植骨。通过影像学检查脊柱畸形角（Cobb'  s角）的纠正、内固定的位置及骨愈合情况。  结果   手术7天后均逐渐恢复穿衣、起卧床、步行、大小便及洗  漱等生活自理能力，术后1个月逐渐恢复非弯腰的轻体力工作。所有病例骨折复位良好，后凸及侧凸畸形  均获得满意的矫正，缩小的椎管管径完全得到恢复。随访11例，均无畸形矫正丢失和伤椎及椎间高度下  降，且未出现钉棒松动及断裂。  结论   ISOLA钉棒系统后路复位胸腰椎骨折的性能良好，并具有稳定固定强  度，对无神经功能障碍的脊柱胸腰段骨折复位固定融合治疗具有良好的临床疗效。

    关键词:  胸椎; 腰椎; 脊柱骨折; 内固定器; 脊柱融合术  

    Treatment of thoracolumbar fractures without spinal cord injury   by posterior ISOLA system fixation    ZHOU Qiang，XU Jian-zhong，TAN Zu-jian，et al.   （Department of Orthopaedics，Southwest Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China）  

    Abstract: Objective  To investigate the clinical efficacy of the treatment of thoracolumbar fractures without   spinal cord injury by posterior ISOLA system reduction and fixation and bone grafting. Methods  Twelve cases of   instable thoracolumbar fractures with severe malformation and without spinal cord injury were surgically managed by   posterior ISOLA system reduction and fixation and bone grafting. The autologous bone graft from ilium was implanted   onto the vertebral lamina and transverse processus. The operative notes，radiographs，CT scan and MRI scan and fol-  low-up records were reviewed. Results  All of 12 cases had successful surgery. Eleven patients were followed up   for 6～18 months. All of the patients gradually restored the self-dependence of living at the 7th day after the opera-  tion and part or full day work one month after the operation. Postoperative X-ray and MRI showed the fractures were   perfectly reduced and the spinal canal stenosis were completely relieved in all cases. The spinal malformations were   finely corrected without loss of the correction and implant failure in following up. Conclusion  The thoracolumbar   fractures without spinal cord injury can be perfectly reduced，stably fixated with fine clinical results by using posteri-  or ISOLA system.  

    Key words: thoracic vertebrae; lumbar vertebrae; spinal column fracture; internal fixation; spine fusion  

    胸腰段骨折在脊柱骨折中发生率最高，骨折不  稳定、引起明显生物力学改变的畸形以及合并的神  经损伤使相当一部分的伤员需要手术治疗    ［1］    。目前  的手术治疗主要可分前路、后路和前后路联合3种  方式，三者各有利弊，其选择尚存在一定争议    ［2-4］    。  我们对不稳定及畸形较重而无神经功能障碍的脊柱  胸腰段骨折，采用ISOLA钉棒系统进行了后路复位  固定植骨融合术，取得了良好的临床疗效。    

    临床资料   

    1  一般资料 

    本组病例均为T    11    ～L    2    椎体爆裂性骨折、或椎体  压缩超过原椎体高度1/3所致的不稳定及畸形较重  的骨折，无明显脊髓功能障碍，影像学显示无严重脊  髓受压和无后纵韧带断裂表现或无翻转性骨块突入  椎管者，共12例，男性9例，女性3例; 年龄20～67  岁，平均为38.7岁。致伤原因: 坠落伤6例，车祸伤  5例，重物压伤1例。术前所有病例均行严格的体  格检查和X线、MRI和（或）CT等检查。损伤节段: T   11    1例、T    12    3例、L    1    5例、L    2    3例。椎体爆裂性骨折7  例，其余5例椎体压缩均大于原椎体高度的   1/3 。12  例均无脊髓神经功能障碍，合并肱骨外科颈骨折1  例。固定器材为ISOLA钉棒系统。植骨方式: 于髂  骨后1/3髂棘取骨，行椎板及横突间植骨。伤后至  手术的时间在5～21天（5～7天7例，15～21天5  例）。  

    2  手术方法 

    气管内插管全麻，取俯卧位，于胸部及骨盆部分  别加软垫，腰腹部悬空，在C型臂X线透视机监视  下适度上翘手术台前板，使腰椎处于后伸位。后正  中切口，在伤椎上下椎椎弓根各置1枚椎弓根钉，深  度大于椎体前后径的2/3，于伤椎及上下椎的椎板  及横突备植骨床，将连接棒适度预弯后，安装钉棒连  接，在C型臂X线透视机监视下撑开复位伤椎，至  伤椎高度恢复，为避免上下椎间隙过牵，必要时可放  松撑开器，使椎间隙恢复自然高度后，锁紧固定钉。  生理盐水冲洗创面并彻底止血后，于髂骨后1/3髂  棘取骨植于三椎的椎板及横突间，逐层严密缝合手  术切口。  

    3  术后处理与康复 

    术后常规静脉滴注止血药3天及抗生素5～7  天。术后3天逐渐开始进行康复训练，术后5～7天  在胸腰支具保护下逐渐坐立或行走，术后3个月后  开始进行腰背肌锻炼，术后6个月去除胸腰支具，逐  渐进行腰椎屈伸功能锻炼。  

    4  术后随访 

    术后5～7天摄脊柱胸腰段正侧位X线片。定  期门诊、电话或邮件随访，分别于术后1、3、6、12、18  个月等摄X线片，视患者经济情况行MRI检查。   

    5  统计学方法 

    所有数据均以 ˉ x±s 表示，用SPSS 10.0统计软  件进行 t检验，以P<0.05为统计学有显著性差异，  以P <0.01为统计学有非常显著性差异。    结 果   本组有1例失访，其余11例随访6～18个月，  平均9.9个月。手术7天后均佩带胸腰支具下床活  动，均逐渐恢复穿衣、起卧床、步行、大小便及洗漱等  生活自理能力; 手术切口均Ⅰ期愈合，14天拆线;   无迟发性感染。胸腰支具佩带时间为3～6个月。  有3例术后出现腰背部轻度胀痛不适，2例未行特  殊处理3个月内自行消除，1例间断口服消炎止痛  药5个月后消除。术后1个月均逐渐恢复部分或全  部非弯腰的轻体力工作。   于术前、术后及随访X线片测量脊柱伤段  Cobb's角，术前后凸角度平均为（11.9±4.5）°，术  后后凸角度平均为（0.9±1.0）°，术后与术前相差非  常显著（ P <0.01），后凸畸形均获得满意的纠正，随  访时的后凸角度无变化，与术后的后凸角度相同;术  前侧凸角度平均为（3.1±2.2）°，术后侧凸角度平均  为（0.2±0.3）°，术后与术前相差非常显著（ P <0.  01），侧凸畸形亦均获得满意的纠正，随访时的侧凸  角度无变化，与术后的侧凸角度相同。伤椎及上下  椎间隙的高度和脊柱生理曲度均得到满意的恢复。  随访的11例均无畸形矫正丢失和伤椎及椎间高度  下降，且未出现钉棒松动及断裂。术后有3例进行  MRI检查，显示向椎管移位的骨折块均复位，缩小的  椎管管径完全得到恢复（图1a～f）。

    讨 论

    脊柱胸腰段骨折在脊椎骨折中最为常见，对于  伴有脊髓神经功能障碍者，脊髓的压迫和损伤因素  常来自椎管前方，治疗原则上应采取侧前方入路减  压融合手术    ［5］    ，而无神经功能障碍者传统治疗多采  取手法复位卧硬床休息，手法复位有一定风险，效果  往往不佳，卧床时间长，容易引起一系列的相应并发  症。近年来，由于受伤机制的日益复杂化，使骨折的  形态变化多样，无神经功能障碍而畸形较重和不稳  定性骨折明显增多，这部分骨折主要为椎体爆裂性  骨折或椎体压缩超过原椎体高度1/3的骨折，对于  这部分患者的治疗尚有值得探讨之处。   胸腰段脊柱骨折即使无脊髓神经损伤，也可能  存在以下问题: （1） 较严重的畸形会引起脊柱生物  力学功能的明显下降，如不给予良好的矫正，可能加  速局部退行性变和慢性疼痛; （2） 骨折的不稳定使  脊髓存在二次损伤的可能，大大延长卧床时间，给护  理带来诸多不便; （3） 随着患者年龄的增加，由于  骨质疏松等引起的畸形加重和骨关节的退行性变，  将使骨折导致的椎管狭窄进一步加重，而引起迟发  性的脊髓神经功能障碍; （4） 社会经济文化的发展  使生活及工作节奏加快，也使人们对生活质量的要  求提高，故长期卧床治疗已逐渐不能适应社会的要  求。因此，在严格掌握适应证的前提下，进行适当的  外科手术治疗是必要的，而脊柱外科固定技术的发  展也为此提供了技术保障。   我们自2003年7月起对12例此类患者采用  ISOLA钉棒固定系统，进行了后路复位固定植骨融  合术，配合应用钉棒撑开和手术床操作的腰背伸体  位实施骨折的复位和畸形矫正，钉棒辅以横向连接，  稳定固定伤椎上下节段，因无须椎板切除减压而有  广泛的植骨床，便于充分植骨。术后X线摄片显示  骨折均获得良好的复位，畸形获得了满意的矫正，  MRI显示椎管的狭窄完全消除。本组11例获得6  个月以上的随访，未发现畸形矫正丢失、伤椎及椎间  高度下降和内植物松动及断裂等，临床效果满意，但  远期的临床效果尚有待进一步观察。   无脊髓神经损伤的胸腰段骨折，手术治疗的核  心为矫正畸形、恢复脊柱的生理弯曲和牢固固定及  骨融合。脊柱后路切开复位、内固定融合术因手术  简单、创伤小、出血少，被广泛用于胸腰椎损伤的治  疗    ［3］    。但存在畸形矫正不完全、后续矫正丢失，有   一定的不融合率，易出现内固定的断裂或松动，这主  要与内固定器材的性能和椎管减压使后方有效植骨  床面积缩小等因素有关    ［4，6-8］    。我们的临床观察结  果表明，对于无脊髓损伤的胸腰段骨折，合理应用  ISOLA钉棒系统及相应器械可以实现良好的骨折复  位和畸形矫正，其固定强度能满足骨折固定的要求，  准确的置钉位置和充分的置钉深度（大于椎体前后  径的   2/3）有利于分散应力、提高固定强度和避免松  动。由于在椎间撑开时利用后纵韧带的完整性使突  入椎管的椎体骨折块复位，无需行椎板切除减压而  有充分的植骨床，可保障损伤节段骨融合。因此，我  们认为此治疗方法在适应证的选择上应强调骨折的  不稳定和将会引起脊椎生物力学严重变化的明显畸  形，在技术上应能够实现椎管管径的恢复，应综合把  握以下方面: （1） 无脊髓神经功能障碍及影像学显  示无严重脊髓受压，T    12    以上椎管内占位<35%，L    1      <45%，L    2    <55%; （2） 椎体爆裂性骨折或椎体压  缩超过原椎体高度1/3所致的脊柱不稳定及较重畸  形，无后纵韧带断裂表现或无翻转性骨块突入椎管。   

    参考文献:   

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