分利用骨外固定器在创伤救治中的作用

    作者：侯树勋   （解放军总医院304临床部全军骨科研究所，北京 100037）

    摘要:   外固定器已越来越广泛地应用于创伤的治疗中，成为一种不可缺少的骨科治疗技术。本文作  者进行了外固定器的临床和基础研究，阐述了外固定器在骨创伤中的应用，同时对如何充分利用外固定器  技术进行了简要的总结。   

    关键词:  骨折; 外固定器; 创伤

    Using external fixator effectively in the treatment of trauma    HOU Shu-xun   （Department of Orthopaedic，304th Clinical Department of PLA General Hospital，Beijing 100037，China）   Abstract:  The technique of external fixator has been used widely in the treatment of trauma and has become   an important method of orthopaedic treatment. The author has studied clinically and basically and introduced the ap-  plication of external fixator in bone trauma，meanwhile，summarized how to use more effectively external fixator.  

    Key words: fracture; external fixator; trauma 

    骨外固定器是于骨折的近端、 远端经皮肤穿放  钢针，用器械连杆及固定关节把露于皮肤外的针端  连结起来以固定骨折端，或行截骨矫形及肢体延长  的治疗方法。近20年来，骨外固定器理论的完善及  外固定器械的改进、应用技术的提高，使外固定器得  到迅速发展。骨外固定器由于其应用闭合复位穿针  技术，有体外可调节性，故其具有创伤小、最大限度  的保护骨膜和软组织的血运、消除应力遮挡和早期  进行功能锻炼的优点。外固定器已越来越广泛地应  用于创伤的治疗中，成为一种不可缺少的骨科治疗  技术。  

    1   开放性骨折的处理 

    外固定器通常适应于Ⅱ～Ⅲ    °    的开放性骨折的  治疗，应根据伤情对组织进行清创、局部引流冲洗及  局部组织减压后对骨折进行外固定器固定，只有在  充分暴露和清创后才能认识到其损伤的严重程度。  早期用外固定器的目的是恢复骨的结构和保证骨折  的稳定性，有利于软组织的修复，要根据不同的骨折  类型、位置和软组织的条件，决定和选择使用外固定  器，而且要考虑到其创伤机制和局部解剖情况。虽  然坚强的外固定器利于软组织愈合，但有时也防碍  了骨折的愈合。为了避免骨不连，以前认为软组织  愈合后要去除外固定器，而改用内固定，对严重开放  骨折早期植骨促进骨折愈合，随着对骨折愈合机制  的进一步认识，现在外固定器技术同样可以完成骨   折愈合的全过程。  

    2   骨折伴有严重软组织伤的处理 

    严重的直接暴力经常造成严重的皮肤及软组织  创伤缺损，容易导致筋膜间隙综合征及组织的坏死、  感染。对严重的开放性骨折的处理，外固定器通常  是最好的方法，可以保持骨折端的稳定，用外固定器  对骨折进行固定减少了局部感染的机会，同时有利  于局部软组织的覆盖和创口换药、观察。只有彻底  的清创和冲洗引流，才能最大限度的保留局部软组  织和防止感染，对面积较大的缺损可以在外固定器  固定的同时，行局部皮瓣转移和游离皮瓣移植，达到  封闭创面的目的。  

    3   关节周围骨折的处理 

    直接暴力造成的关节周围的骨折常伴有严重的  软组织损伤，虽然关节内及关节周围骨折的最好的  治疗方法是骨折解剖复位、坚强的内固定和早期功  能活动，但是，局部骨折及软组织的条件有时阻碍了  开放复位和内固定，在这种情况下外固定器起到了  重要作用，外固定器固定的同时，可用克氏针、螺丝  钉等对关节内骨折块行内固定。简单的内固定，同  时应用外固定器对骨折进行固定，而且外固定器可  通过牵引利用关节周围的韧带和关节囊对骨折片进  行复位，早期可以配合关节活动器进行关节功能活  动，有利于关节功能的恢复和骨折的愈合。应用外  固定器进行临时固定，外固定针可以远离损伤区域，  当感染和肿胀解决后，可以对骨折进行坚强的内固  定，亦可直接应用外固定器达到骨折愈合。

    4   骨盆骨折的处理

    骨盆骨折的治疗传统上多以保守治疗为主，骨  盆的创伤常造成骨盆环的分离和移位，进一步造成  出血性休克，大部分病例，失血主要是静脉的损伤，  应用外固定器对骨盆骨折进行早期复位和固定，形  成类似捆绑作用，使骨盆内压力加大，可以减少进一  步出血和利于下一步处理。保证骨盆环的完整，根  据骨盆韧带和骨损伤的情况，选择适当的外固定器  可以保证骨盆环的稳定，利于骨折的愈合，对严重移  位骨折可在出血控制、情况稳定后再行内固定治疗。  

    5   火器伤骨折的处理 

    火器性骨折是骨折中较为复杂、治疗上比较困  难的类型之一。火器性骨折的形成是投射物将能量  传递给骨组织的结果，其创伤机制是一个复杂的能  量传递过程，受到如投射物速度、骨质密度及其能量  传递方式等许多因素的影响，其骨折的继发性投射  物致伤作用更增加了创伤的严重性。火器性骨折的  特点具有开放性骨折的性质，但与普通开放性骨折  比较，又有其特点，主要表现在组织损伤广泛，粉碎  性骨折多见，伤道污染严重，创伤局部血供严重受  损。合并伤多，特别在战时，火器性骨折常合并休  克、严重脏器伤和血管、神经伤。由于多处创伤需要  急救，因此要求火器性骨折的诊治必须迅速、简捷且  有效。  

    5.1   火器伤骨折的固定 外固定器技术在骨折治  疗方面独特的优越性，使之在火器性骨折的治疗中  日益受到重视，由于其固定针远离骨折断端，所以不  增加伤道内异物，不损害骨折部残存的血液供应，而  且便于伤口和创面的处理，保留了关节的活动度，还  可根据需要随时实施骨折端的加压和牵引，并能在  骨缺损中有效的维持肢体长度，在软组织创伤、污染  严重，有血管损伤或明显骨缺损等治疗上存在很大  困难的骨折伤员中显示出优势。目前，外固定器种  类较多，功能相对齐备，为各种四肢火器性骨折的治  疗提供了很大的选择余地。如果配合一些简单的内  固定，外固定器技术的应用范围将更加广泛。随着  此技术的不断发展，其操作日益简便快捷，所需手术  器械和专业技巧逐渐减少，在战时批量火器性骨折  伤员的救治中具有广阔的应用前景。  

    5.2   火器伤骨缺损的治疗 传统的治疗方法存在  许多困难和很高的并发症发生率。为在早期骨缺损  旷置中维持肢体长度，Gerogiadis（1995）提出用抗生  素骨水泥填充骨缺损的方法; Marks等（1987）提出  在火器伤骨缺损中采用早期开放植骨方法，即在伤  道处理后约2周内行自体松质骨植骨术，伤道保持   开放引流，至肉芽组织生长覆盖移植骨后，再在肉芽  创面上植皮。上述方法据报道均取得了较好疗效，  但开放植骨术需要局部软组织床有良好血供。在火  器伤骨缺损中，利用张力下成骨的原理，初期行骨折  短缩对位、对线外固定器固定，待骨折纤维连接后  （约2～3周），即开始用外固定器行骨缓慢延长，在  骨折愈合的同时完成了骨延长，弥补了骨缺损。这  种火器性骨折骨缺损的Ⅰ期骨延长治疗方法，一次  性完成了全部手术治疗过程，减少了手术并发症，大  大缩短了治疗时间，最大限度地保存了肢体的功能。  

    6   外固定器在多发伤骨折的应用 

    多发性创伤系指人体遭受外力作用而致2个以  上解剖部位的严重创伤，其特点是伤情复杂、伤势  重、失血多、生理紊乱严重。由于各部位创伤均需处  理，治疗上存在许多矛盾，而且随着伤情的发展，处  理的重点和顺序可能发生改变。多发伤骨折伤情复  杂，不仅重度颅脑伤和胸腹伤多见，而且四肢伤发生  率极高，其软组织创伤广泛，污染严重，常见大面积  软组织脱套和缺损，其骨折严重粉碎，甚至伴有大块  的骨缺损。上述严重脏器伤和四肢创伤两者相互协  同、影响，进一步加重多发伤的伤情，并给治疗带来  了许多矛盾和困难。   对多发伤骨折的治疗，要分清主次，首先处理危  及生命的严重创伤，在救治重要脏器伤的同时，尽早  实行骨折固定，在多发伤抢救中，其四肢骨折的固定  方法必须简单、迅速、有效。石膏、夹板及骨牵引的  方法虽然简单，但不能达到骨折的有效固定，骨折端  异常活动不仅不利于伤员的运输和检查，而且其导  致的骨折部疼痛和反复出血等现象可能加重休克，  产生严重的并发症（如脂肪栓塞综合征）。内固定  方法由于其操作复杂、手术切口的出血可能进一步  加重休克; 对于严重污染的创伤，其感染的发生率  和严重性也将因内固定手术而大大增加; 因此内固  定方法在严重多发伤骨折的救治中有时受到限制。  单侧外固定器操作迅速简便，固定可靠，调节容易且  便于局部创面的处理，而且骨折可以Ⅱ期作进一步  调整，在多发伤骨折的处理中具有独特的优越性。  

    7   外固定器在感染骨折治疗的应用 

    对骨与软组织感染的治疗中骨的稳定是很重要  的，外固定器可以保证骨折的稳定，随着病变部位骨  的坏死和感染的局限清楚后，可再次行清创术，这类  病例大多伴有骨与软组织的缺损，需要骨与软组织  的重建，外固定器可以维持骨的长度和骨折的对位，  利于后期处理。   随着我国经济及交通的飞速发展，骨折创伤日渐增多，且伤情更趋复杂，如何充分利用外固定器成  为众多学者关注的问题，我们研究所通过多年的临  床应用进行了总结: （1）严格选择手术指征和合适  的外固定器，例如成人股骨干骨折，由于骨折周围肌  肉丰富，采用单臂外固定器治疗难以达到充分固定，  因而选择应慎重; （2） 骨外固定器治疗骨折的目的  是使伤肢尽早完全恢复功能，其中心环节是复位与  固定，对于某些骨折复位后，可以用通过有限内固定  复合外固定器的方法达到精确复位和稳定的固定，  以利于骨折愈合和早期进行功能锻炼; （3） 要做好  患者手术后的管理和配合，按时复查骨折的位置，及  时调节外固定器以保证骨折良好的位置和固定; 对  于骨折纤维骨痂形成后，及时给予加压和动力化，促  进骨折的愈合。此外，外固定器的应用还应考虑患  者的心理承受能力和个人的卫生护理等因素，对于  提高外固定器的治疗效果和防止并发症具有重要意  义。    

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