多发伤病历与诊断：专家共识意见
发表时间：2010-03-26 浏览次数：435次
作者：姚元章，孙士锦 （第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042） 摘要: 本文报道了1例胸导管损伤的诊治。患者因车祸致重型颅脑损伤、左侧多根多段肋骨骨折并血气胸，本文结合病例讨论了胸导管损伤的诊断及治疗要点。
关键词: 交通事故;胸导管损伤;颅脑损伤
临床资料
男性，47岁，因车祸致头部出血、意识障碍2小时入院。查体:浅昏迷，血压94.81mmHg（12.5.10.8kPa），脉搏124次.min，呼吸28次.min，左前胸壁塌陷，可见明显“反常呼吸”，双肺叩诊实音，呼吸音消失。胸部X片显示:左侧第2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折，左侧肺挫伤并左侧血胸;头胸部CT提示颅底骨折、脑挫伤，左侧多发性肋骨骨折伴血气胸;血气分析示低氧血症。诊断为车祸致多发伤（ISS:26）:（1）重型颅脑损伤:左额颞部脑挫裂伤、颅底骨折;（2）闭合性胸部损伤:左侧多发性肋骨骨折（连枷胸）并血气胸、左肺挫伤、左锁骨骨折;（3）全身多处软组织伤;（4）失血性休克;（5）Ⅰ型呼吸衰竭。急诊行左侧胸腔闭式引流术，共引流出鲜血约1500ml，行气管插管（第2天行气管切开），呼吸机辅助呼吸（SIMV+PSV），全胃肠外营养支持、抗炎、止血等治疗。引流术后3天显示胸腔积液消失，予拔管，拔管后第2天开始停全胃肠外营养支持，改为全胃肠内营养支持，左侧胸腔闭式引流引渗出液500ml.d左右，胸片示中等量胸腔积液，左上纵隔见一椭圆形致密影。再次行胸腔闭式引流术，引流出乳白色液体750ml，胸腔引流液行乳糜试验阳性，镜检白细胞+.HP，红细胞++.HP，诊断为胸导管损伤（创伤性乳糜胸）。再次留置胸腔引流管及全胃肠外营养支持，配合生长抑素（250μg.h）治疗，继续呼吸机辅助呼吸。胸腔闭式引流量逐渐减少，保守治疗7天后无液体引出，复查胸片示胸腔积液消失、左肺复张。拔除胸腔闭式引流管。机械通气治疗1个月后，意识及自主呼吸恢复，顺利脱机。经后期康复治疗1个月后出院。
讨 论
胸导管损伤临床少见，常伴有血气胸，易被其他脏器伤表现所掩盖，早期不易发现。多为损伤时脊柱突然过度后伸胸部受严重挤压引起，闭合伤所引起的胸导管损伤，约20%的病例合并有脊柱或后肋骨骨折。本例为闭合性损伤，胸导管破裂后先在左上纵隔内形成1个乳糜囊肿，逐渐增大，并达到一定体积后破入胸腔。文献报道这一过程一般间隔2～10天［1］ ，本例为5天，并在使用全胃肠内营养后明显。我们认为对胸导管伤（创伤性乳糜胸），关键在于能早期作出诊断，使之得到及时治疗，防止拖延过久病人因脱水、营养障碍、电解质失衡、免疫力下降出现全身衰竭。对有以下情况时应想到有乳糜胸的可能，及时作出判断:（1）胸液量较多，虽然呈血性，但颜色较淡，或在未进食情况下胸液呈淡黄色，进食后胸液量增加并呈乳白色;（2）胸腔闭式引流后胸液量不减少;（3）胸液的颜色由血性逐渐变为淡黄色或黄白色;（4）胸液乳糜试验呈阳性。胸导管损伤的治疗可分为保守治疗和手术治疗两种，但对手术治疗的指征并无统一的标准。一般认为对乳糜液量每日<500ml者可采用保守治疗，而对乳糜液量每日>500ml者，经过观察及保守治疗3～5天，乳糜液量无减少趋势者，治愈可能性极小，应积极采取手术治疗。手术治疗的方法有胸导管结扎术和电视胸腔镜手术［2，3］ ，后者是安全、准确、有效的治疗方法，可行胸导管结扎或纤维蛋白胶和可吸收泡沫材料封闭。保守治疗的原则:（1）积极纠正全身情况，禁食以减少乳糜的形成，而给予全胃肠外营养支持治疗;（2）保持胸腔引流管的通畅，密切监测每日乳糜液量;（3）24小时不间断使用生长抑素;（4）机械通气时采用呼吸末正压;（5）适当使用抗生素，预防胸腔感染。
参考文献:
［1］ Markham KM，Glover JL，Welsh RJ，et al.Octreotide in the treatment of thoracic duct injuries［J］.Am Surg，2000，66（12）:1165-1167.
［2］ Willemsen HW，Girbes AR，Borgstein PJ，et al.Thoracoscopic clipping of thoracic duct in a woman with persisting chylothorax［J］.Ned TijdschrGeneeskd，2000，144（53）:2564-2567.
［3］ Stringel G，Teixeira JA.Thoracoscopic ligation of the thoracic duct［J］.JSLS，2000，4（3）:239-242.
