足背内侧皮神经营养血管远端蒂筋膜皮瓣修复第1趾毁损伤后组织缺损
发表时间：2010-03-25 浏览次数：427次
作者：王华明，张 皓，孙齐昌，周文武 作者单位：(解放军第123医院骨三科，安徽 蚌埠 233015) 【摘要】 探讨足背内侧皮神经营养血管远端蒂筋膜皮瓣在足第1趾毁损伤后趾及趾残端创面修复中的临床应用。治疗12例，疗效满意。
【关键词】 趾缺损;皮瓣
2006年元月～2009年元月，我们采用足背内侧皮神经营养血管远端蒂筋膜皮瓣修复第1趾毁损伤后趾残端创面，取得满意疗效，报道如下。
临床资料
1 一般资料 本组12例，男性10例，女性2例;年龄22～63岁。致伤原因：重物砸伤7例，机器绞伤5例;其中重物砸伤者均致第1趾大部组织毁损，机器绞伤者均为完全离断，且趾体脱套或离断趾体挤压严重，无再植条件或伤者无再植意愿。损伤趾根部7例，趾间关节平面3例，甲根部2例;均为骨外露或肌腱外露无法直接植皮;创面2～3cm×5～6cm。手术时间：1例为再植术后10天，坏死后改行皮瓣修复，余为伤后2～12小时。
2 手术方法 选择连续硬膜外麻醉，常规上气压止血带。急诊手术者先彻底清创，Ⅱ期手术者先去除坏死趾并向近端清创至正常新鲜组织。
设计皮瓣：根据创面大小及形状，在足背内侧设计皮瓣，以踝间线中点至第1跖趾关节内侧缘连线为轴线，旋转点设在第1跖趾关节近侧约1.0～2.0cm处;根据缺损大小，于轴线两侧设计皮瓣，皮瓣比缺损创面略大，并将蒂部带约0.5～1cm宽的皮蒂设计成泪滴状或羽球拍状[1]。
切取修复：先在皮瓣近侧切开，皮下找到足背内侧皮神经，将足背内侧皮神经向近端游离2～3cm后切断，以利转位后与趾残端趾底神经吻合;切开皮瓣两侧缘，于深筋膜下层掀起皮瓣，分离皮瓣至蒂部;保留蒂部轴线周围2cm宽的筋膜蒂，游离筋膜蒂至旋转轴点处;切取后若在蒂部见明显皮下浅静脉扩张，在轴点以远处小心分离后予以结扎，以防足部血液倒流入皮瓣内，造成皮瓣的血液循环障碍，若无明显扩张的浅静脉，也无需刻意去找寻，以免破坏蒂部动脉;均将皮瓣经明道无张力下向远端旋转，以皮瓣覆盖第1趾残端缺损创面;在第1趾残端找到任一侧的趾底固有趾神经残端，在显微镜下将其与游离的足背内侧皮神经断端行外膜法吻合。供区植皮修复或直接缝合。
3 结果 12例皮瓣均存活良好，有5例术后出现皮瓣远端及边缘张力性水泡，部分皮瓣远端有边缘性坏死，后经伤口换药均自行生长愈合。
讨 论
第1趾毁损离断伤后残端有骨外露或肌腱外露的创面治疗起来比较棘手，由于足趾组织弹性小，面积较小的组织缺损也难以直接缝合，大多医生会选择残端修整，条件允许的会行推进或局部转移皮瓣辅以游离皮片植皮修复;也可以选择踝前皮瓣、逆行足背皮瓣、跖背皮瓣修复，甚至游离皮瓣修复，但操作都相对复杂，且需牺牲1条主要动脉，技术条件要求高，风险大，容易发生坏死。若行残端修整，多数会缩短骨骼至跖骨头下，从而对足的负重及行走功能造成影响。因此，对此种伤应尽可能行皮瓣修复，保留第1跖骨头。带足背内侧皮神经营养血管远端蒂筋膜岛状皮瓣蒂表浅，手术操作简单，不必切取足背知名动脉，对足部血供影响不大，不会造成足部血液循环不足或障碍，供区较隐蔽，经直接拉拢缝合或植皮修复后，穿上鞋袜并不影响美观及行走功能，且该皮瓣皮肤较薄，色泽较好，若将皮神经近端与足底趾固有神经缝接，可制成感觉皮瓣，能恢复感觉功能。
足背内侧皮神经营养血管远端蒂筋膜皮瓣具有操作相对简单，不损伤主要血管的优点，易于开展推广。
【参考文献】 [1]张发惠,郑和平.足外科临床解剖学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2003.376-379.
