高温钢筋刺伤21例诊治体会
发表时间：2010-03-27 浏览次数：430次
作者：丛 刚，李文俊，潘敏杰 （广州市番禺区大岗镇人民医院，广东广州 511470） 摘要: 总结21例高温钢筋刺伤的治疗体会。高温钢筋刺伤合并深部组织热力烧伤伤情较为特殊，视伤情给予扩大清创、止血、清除异物、修复损伤组织器官、充分引流、止痛及预防感染等措施是治疗这类创伤的关键。
关键词: 烧伤;刺伤
我院2001年1月～2004年7月共收治21例高温钢筋刺伤，现就其诊治体会报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组21例均为男性;年龄19～45岁，平均32岁;均为轧钢工人。致伤原因:皆被高温半成品钢筋刺伤。致伤部位:胸部1例，上肢2例，大腿臀部12例，小腿5例，腹内脏损伤1例。21例中合并大血管损伤6例（其中3例出现休克），神经损伤2例;9例为贯通伤。入口直径2.5～4.0cm，创道深5.0～45cm。为深Ⅱ～Ⅲ°烧伤，皮肤烧伤面积<1%。本组伤后15～45分钟入院，1例伤后4天由其他医院转入。
2 诊断与治疗 根据损伤部位及伤道走向，可做出诊断。对累及腹腔脏器者，行腹部X光、B超检查、腹腔穿刺，经分析后做出诊断。治疗:对大血管损伤立即建立静脉通道，行扩大清创探查术，予止血，清除血块、坏死组织、异物，用过氧化氢、大量生理盐水、抗生素溶液冲洗创面，修复损伤的血管、神经、肌肉，放置引流，Ⅰ期缝合创口，术后伤肢打石膏托制动。对伤及腹腔内脏者积极剖腹探查，酌情处理。对不扩大清创者，视创口大小、创道深浅、是否贯通、创口渗血等情况，选择凡士林纱条、胶管或半胶管引流，创口不作缝合。其它处理:常规注射破伤风抗毒素（TAT）、抗生素，镇痛，高压氧等治疗措施。对血管损伤的病例予抗凝及血管扩张药物。3 结果 1例转院，余20例全部治愈。住院时间8～64天，平均36天。4例并发感染，经积极处理感染得以控制;1例股神经皮支损伤留有功能支配区皮肤麻木、感觉丧失;无1例肢体运动功能障碍或残疾。
讨 论
1 病理与救治 本组以刺伤伴深部热力烧伤为特点，钢筋的温度均在400～1000°C以上。热力烧伤时，肉眼可见皮肤形成硬焦痂，脂肪溶解，肌肉断裂或部分断裂，显现被煮过的瘦肉样改变，血管伤口可形成焦痂，整个创道表现烧伤渗出性炎症病理变化。处理上包括刺伤和烧伤的处理，首先面临的是否要开放扩大清创问题，本组大半数病例保守治疗，9例（43%）施开放清创。手术指征:（1）伴有大血管、神经损伤; （2）腹腔内脏损伤;（3）异物残留。手术的目的是抢救生命，修损伤的组织器官。大出血仍为这类损伤的急症。处理时按照“抢救生命第一，保全器官第二”的原则［1］ 。大出血的病人首先进行止血，如股动静脉损伤出血时，首诊医生先用手在腹股沟处压迫股动静脉，有条件后改上气压止血带;不能用止血带的部位可用纱块直接压迫创口止血。同时建立有效静脉输液通道，立即手术止血。本组1例股动静脉缺损伤，手术结扎止血后，转送上级医院。其它的清创后吻合修复。1例后腹膜血肿，处理腹腔器官损伤后，由原创道放置胶管引流。1例由臀刺至直肠后，静脉丛出血填塞止血3天无效，再次打开创口，用金属吸管吸血同时电凝接触吸管电凝止血，方止住出血。
2 异物 本组异物主要是钢筋、布料和钢屑，为钢筋刺入组织时带入。查看伤者衣服的刺入孔，如有布料缺失，考虑布碎块进入组织可能，试在创口寻找，无结果时，手术探查。
3 引流 引流通畅对缓解疼痛、预防感染发生有重要意义。由于有深部烧伤，处理上我们对贯通伤的病例，创道浅的予以贯穿引流;非贯通伤的引流条尽可能放到最深处，如盲部近体表的可人工切开转为贯通引流。在选择引流物时，对创口有少量渗血，局部短时间内无进行性肿胀，用凡士林纱条填塞引流，局部加压包扎;无出血的，放置较粗的半胶管引流;有较多渗血的，放置剪有侧孔胶管接负压引流，加压包扎并密切观察引流血量，2小时内引流量>200ml，说明难以自行止血，需行扩大清创探查。本组后腹膜血肿病例由原创道放置胶管引流，历经30天才引流完血肿，拨管后创道1周自行闭合，无任何不适。
4 疼痛处理 由于有深部热力烧伤，渗出性炎症同样可发生在深部组织，炎症因子刺激、组织水肿、组织内压力增高，患者往往表现为局部剧烈疼痛，并发感染时症状更为剧烈，给予曲马多、度冷丁。创道长、肿胀严重、剧痛的病例行自控硬脊膜外麻醉镇痛，本组3例效果满意。非贯通伤的病例，使其转为贯通，引流通畅后也能有效缓解疼痛的程度。本组发生感染4例（其中1例由外院转入），皆为非扩大清创病例。早期经验不足，清创后即行Ⅰ期缝合，导致引流不畅。吸取教训后，在放置引流物时，利用肠钳探道，将引流物尽可能放到最深处或转为贯通，之后再无发生感染病例。本组细菌培养为金黄色葡萄球菌、克雷白氏杆菌。对发生感染的病例处理上给予扩大创口，充分引流，使用敏感抗生素，感染都能得到有效控制。
参考文献:
［1］张越巍，范东坡.76例腹脑联合伤的治疗［J］.中华创伤杂志，2001，17（10）:63.
