严重多发伤598例救治体会
发表时间：2010-03-27 浏览次数：428次
作者：柳荣军，张吉新，崔兆伟，钟琼标，沈建国，于 昊 （济南军区总医院急诊科，山东济南 250031） 摘要: 探讨严重多发伤及并发症的救治方法。认为抓紧救治的黄金时间，开通绿色通道，多专科紧密协作配合，避免漏诊及并发症发生是抢救成功的关键。
关键词: 多发伤;诊断;手术;并发症
我院自1999年12月～2004年12月共收治严重多发伤598例，治疗效果满意，现将救治体会报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组男性471例，女性127例;年龄4～84岁，平均40.3岁。损伤严重程度评分（ISS）:ISS>16分387例，≥25分211例。致伤原因:交通伤357例，工矿事故伤101例，坠落伤57例，跌打伤49例，枪弹伤21例，其他伤13例。损伤部位:颅脑337例，颌面42例，颈部35例，胸部329例，腹部289例，脊柱65例，骨盆97例，四肢386例，外周血管43例。意识丧失41例，双侧瞳孔散大36例，单侧瞳孔散大21例，呼吸、心跳停止47例，面部严重毁损19例，严重大出血96例，呼吸困难286例，四肢畸形325例，胸腹腔穿刺阳性331例。
2 治疗方法 本组427例由我院直接接诊救治，171例经外院处理后转入。接诊后，由急诊外科医师统一协调，依“ABC”预案积极组织抢救，行查体、必要的辅助检查及必须的术前准备，同时请相关科室紧急会诊，多专科积极协同治疗。本组急诊手术382例，择期手术169例，介入治疗32例，保守治疗85例。
3 结果 本组共死亡61例（死亡率10.20%），24例死于严重颅脑损伤，15例死于严重胸腹部损伤，18例死于MODS等并发症，4例死于大血管损伤。537例治愈好转（89.80%），63例遗留不同程度残疾。
讨 论
1 救治时间 在严重多发伤救治中，紧急情况下不应行耗时性辅助检查，常靠病史、体检、胸腹穿刺等简便快捷的方法，即可迅速作出是否需开颅、剖胸、剖腹的决定，准确的脏器损伤定位则并非必需［1］ 。在整个救治过程中必须争分夺秒，力争在病人伤后10分钟内（白金时间）给予救命性治疗，伤后1小时内（黄金时间）给予准确诊断，并采取手术等行之有效的措施积极救治。
2 建立绿色通道 建立“院前创伤急救-急救室-手术室-ICU”的绿色通道在抢救严重多发伤患者中发挥着极其重要的作用。整个过程由经验丰富的急诊外科医师统一指挥， 尽量减少中间环节。院前急救应特别注意“A（airway）、B（breathing）、C（circulation）”的维持，积极抢救休克，严密观察病情变化，对呼吸心跳停止者立即给予心肺复苏，有脑疝征象者迅速给予脱水治疗，有条件者予院前微创清除血肿，对大出血者给予积极有效的压迫、填塞或结扎止血。急救室迅速查体，积极抢救休克，维持生命体征，尽快完善必须的检查项目及术前准备工作，同时请相关专科紧急会诊，对出现严重脑疝、心跳骤停胸外按摩无效、心脏压塞及严重大出血危及生命者可在急救室行手术救治。手术室麻醉师及手术护士应积极予以协助，迅速做好各项准备工作，手术原则是在抢救生命的前提下，尽量保留器官，同时避免漏诊及不必要的损伤，对病情危重不能耐受手术者可用“损伤控制外科技术（damage control sugery）”挽救生命［2］ 。
3 多专科协作配合 多发伤涉及多个系统，病情复杂严重，需多个专科协作配合，共同努力。若有两处以上危及生命的损伤时，可分组同时手术。整个协调过程需由急诊外科高年资医师全方位负责，尽量减少中间环节。
4 避免漏诊 严重多发伤来势凶猛，且多是隐匿性的内在脏器严重损伤，易造成漏诊。可依Freeland建议的“CRASH PLAN”顺序进行检查，其含义为:C（心脏），R（呼吸），A（腹部），S（脊柱），H（头颅），P（骨盆），L（四肢），A（动脉），N（神经）3］ 。要始终坚持救命在前的原则，同时严密观察病情，及时完善各种辅助检查，以避免迟发性损伤的发生。
5 积极防治并发症 严重多发伤常见的并发症有严重感染、MODS、ARDS、SIRS、急性肾功衰竭、应激性溃疡等，及早采取防治措施，可降低患者的致死致残率。发生严重感染后，应根据细菌培养结果选择有效的抗生素;急性肺损伤可能是MODS首先受累的器官，呼吸功能支持是预防和治疗MODS的关键;对SIRS的早期诊断和积极调控机体炎症反应是改善危重症病员预后的关键;小剂量甘露醇与速尿交替应用可降颅压的目的，且明显降低急性肾功衰的发生率;尽早采取鼻饲或全胃肠外营养，可增强患者的抵抗力，减少应激性溃疡等并发症的发生。
参考文献:
［1］高劲谋，胡平，田显扬.2368例多发伤的救治［J］.创伤外科杂志，2004，6（6）:419-421.
［2］ Waele JJ，Vermassen FE.Coagulopathy，hypothermia and acidosis in trau- ma patients:the rationale for damage control surgery［J］.Acta Chir belg，2002，103（7）:524-528.
［3］王正国.多发伤的救治［J］.中华创伤杂志，2004，20（1）:2.
