烟酸联合低分子肝素治疗急性一氧化碳中毒迟发性脑病的临床观察
发表时间：2012-01-30 浏览次数：469次
作者：李爱武,张素娟 作者单位：河北省遵化市人民医院神经内科
【关键词】 一氧化碳中毒
急性一氧化碳中毒迟发性脑病(DEACMP)是指急性一氧化碳中毒患者在意识障碍恢复后，经过2～60 d的“假愈期” 又出现以急性痴呆为特征的神经精神症状及体征。由于其严重的后遗症和高致残率，亦无特效疗法，已越来越引起人们的高度重视。我科自2002年1月至2007年3月以来，共收治DEACMP 46例，随机选取24例应用烟酸联合低分子肝素治疗，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 46例均为住院患者，有明确的一氧化碳(CO)中毒病史，诊断符合第六版《内科学》一氧化碳中毒迟发性脑病诊断标准[1]，并行头颅CT或MRI检查，无活动性出血疾病，排除急性脑血管病及其他原因造成的脑病。其中男28例，女18例;年龄38～80岁，平均60岁;>45岁38例。46例中生活性中毒38例，钢铁厂煤气管道泄露及矿井通风不良中毒8例。中毒后都有昏迷史。昏迷时间3～72 h。自急性中毒症状恢复后至迟发性脑病症状时间为3～28 d。随机分为联合治疗组24例，其中男14例，女10例;年龄38～80岁，平均60岁;常规治疗组22例，其中男14例，女8例;年龄40～78岁，平均59岁。2组患者的性别比、年龄、昏迷时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 临床表现 46例中有智能障碍43例，表现为记忆减退和认知障碍，阅读、书写、找词困难，定向力、计算力障碍，18例有精神症状，表现为淡漠、抑郁、躁狂、幻觉和行为异常;有帕金森综合征表现10例;摸索、强握16例;尿便失禁18例。
1.3 辅助检查 46例均行脑电图检查，发现异常40例，其中重度异常16例，主要表现为弥漫性慢波，少数可见尖波、棘波、棘慢波。本组病例全部行头颅CT 检查，异常28例，皮质下或基底节区苍白球低密度影24例,侧脑室扩大、脑萎缩12例。MRI检查18例，异常16例，病灶多位于大脑皮质下脑白质，主要分布于侧脑室旁的脑白质及半卵圆中心、基底节或苍白球，病灶大多呈对称性分布的点状、斑片状或融合病灶，呈长T1长T2信号。
1.4 治疗方法 全部病例均采用常规治疗：给予高压氧、脑细胞活化剂及糖皮质激素治疗。联合治疗组则在此基础上，给予低分子肝素5 000 U，每日2次皮下注射，连用7～10 d，同时给予烟酸静脉滴注，烟酸从400 mg加入生理盐水500 ml静脉滴注，2～3 d增加200 mg，最大增加至1 200 mg/d，维持至患者症状改善，以后逐步减量。治疗期间观察皮肤、黏膜、消化道等有无出血倾向，出院时对患者的临床症状、体征进行评测。
1.5 疗效评定标准 痊愈：症状体征消失，病情基本恢复至病前水平;显效：主要症状体征有一定程度改善，生活基本自理;有效：症状体征有一定程度改善，生活尚不能完全自理;无效：病情无明显变化或恶化。总有效率为痊愈+显效+有效。
1.6 统计学分析 计量资料均以x±s表示;采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组临床疗效比较，见表1。
表1 2组临床疗效比较(略)
注：与常规治疗组比较，*P<0.05
3 讨论
急性CO中毒经及时治疗，多数可以痊愈，但其中部分患者于急性期意识障碍恢复正常后，经过一段时间的“假愈期”，可突然出现痴呆、木僵、震颤麻痹综合征及椎体系神经损害等迟发性脑病表现。本组病例>45岁为38例，占87%，提示中老年人脑动脉硬化，脑细胞对缺氧的耐受力低下，修复功能减退有关。目前DEACMP发病机制尚不完全清楚，有缺血缺氧学说认为CO造成的缺氧是DEACMP的始动因素，CO与血红蛋白的结合力比氧与血红蛋白的结合力大240倍，一旦结合就难以分解，造成低氧血症，同时CO与还原型的细胞色素氧化酶的二价铁结合，抑制细胞色素氧化酶的活性，，影响细胞呼吸和氧化过程，阻碍对氧的利用。缺氧使血管痉挛，继之扩张，血管内皮细胞通透性增加，渗出增强，血流缓慢，形成微血栓，造成脑水肿及广泛性的坏死[2]，其中以大脑白质和基底节及苍白球受损最严重，循环障碍是其病理变化的主要原因。
低分子肝素是由普通肝素解聚而成，具有高度抗Xa因子和抗凝血酶形成活性，降低凝血酶诱导的血小板聚集，可以防止脑血栓的形成;同时低分子肝素还可抑制血管平滑肌的细胞增殖，降低其收缩性，增强血管扩张，从而改善脑缺血，且具有出血少，使用方便，不需检测APTT的特点。本组病例应用低分子肝素后无一例有出血现象。烟酸具有较强的扩张微血管作用，促进侧枝循环建立，减少微栓的形成;另外烟酸在体内转化为烟酸胺，后者为辅酶Ⅰ和辅酶Ⅱ的组成部分，参与机体代谢过程，可促进生物氧化还原，发挥递氧作用，并促进组织新陈代谢。烟酸可以改善病变脑组织的供血、供氧及神经细胞修复，在研究者应用烟酸治疗DEACMP取得明显疗效[3]。
本组资料显示：在高压氧、促进脑细胞代谢及糖皮质激素治疗的基础上，联合应用烟酸及低分子肝素治疗DEACMP，治疗组总有效率明显高于常规治疗组。两药联合应用加强了抗凝，具有扩张微血管促进了侧枝循环的建立，改善了脑缺血，从而促进神经细胞功能的恢复。在短期内疗效明显提高，加快恢复进程，产生了较好的临床效果。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英主编.内科学.6版.北京：人民卫生出版社，2004.973.
2 周树荣.高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病102例体会.中华航海医学与高气压医学杂志，2002，9：144-145.
3 杨立山，夏容峰.烟酸联合高压氧治疗急性一氧化碳中毒迟发性脑病的临床观察.宁夏医学院学报，2004，26：373.
