AO双重建钛板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折

作者：陈学明,周 忠,王万明    作者单位：(南京军区福州总医院骨二科,福建 福州 350025) 　　【摘要】  目的 探讨应用AO双重建钛板治疗肱骨髁间粉碎性骨折的疗效。方法 2003年5月～2008年3月手术治疗肱骨髁间粉碎性骨折32例,AO/ASIF分类:C1型7例,C2型19例,C3型6例。所有病例行后路经肱三头肌两侧入路或经尺骨鹰嘴截骨,使用AO双重建钛板内固定。术后尽早行肘关节的主动功能锻炼。结果 32例随访6～36个月,骨折全部愈合。根据Cassebaum法评分,优17例,良10例,可5例;优良率84.4%。结论 AO双重建钛板治疗肱骨髁间粉碎性骨折是目前治疗肱骨髁间粉碎性骨折的较好方法，有利于肘关节早期运动，恢复肘关节的功能。

　　【关键词】  肱骨骨折;内固定;肘关节

　　AAO double plates in internal fixation of humeral intercondylar fractures

　　CHEN Xueming,ZHOU Zhong,WANG Wanming

　　(Department of Orthopaedics,Fuzhou General Hospital,Fuzhou 350025,China)

　　Abstract: Objective To study the effects of AO double plates in internal fixation of humeral intercondylar fractures.Methods From May.2003 to Mar.2008,32 cases of humeral intercondylar fractures were reviewed.According to AO /ASIF classification,type C1 in 7 cases,type C2 in 19 cases,and type C3 in 6 cases.Posterior operating approach of elbow: transolecranon osteotomy or transtriceps approach and internal fixation by standard method of AO double plates were performed in all cases.The patients began the active training of elbow joint as soon as possible postoperatively.Results All cases were followed up for 636 months.Bone union was obtained in all cases.According to the Cassebaum scoring system,the effects were evaluated as excellent in 17 cases,good 10,and fair 5,and the excellent and good rate was 84.4%.Conclusion The application of AO double plates for humeral intercondylar fractures can easily get anatomical reduction,stable fixation and earlier exercise.

　　Key words:humeral fracture;internal fixation;elbow joint

　　肱骨髁间粉碎性骨折是临床常见的严重损伤，易导致肘关节僵硬、异位骨化、骨折不愈合等并发症。2003年5月～2008年3月，我院采用后路经肱三头肌两侧入路或经尺骨鹰嘴截骨入路AO双重建钛板内固定治疗成人肱骨髁间粉碎性骨折32例,有效重建关节面的完整性和坚强的内固定，术后即开始肘关节功能锻炼,有效恢复肘关节的功能。

        临床资料

　　1 一般资料

　　本组32例,男性24例,女性8例;年龄18～58岁,平均36岁。左侧肱骨髁间骨折19例,右侧13例。按照AO/ASIF分类[1]:C1型7例,C2型19例,C3型6例。其中开放性骨折2例;合并桡神经损伤3例,尺神经损伤2例。所有病例均在48～72小时内手术。

　　2 治疗

　　2.1 手术方法 臂丛麻醉或全身麻醉后,患者侧卧位,患肢在上,屈肘放于臂架上。取后正中切口,切开皮肤、皮下组织及深筋膜,在尺神经沟寻找并游离尺神经,加以保护,向两侧游离皮瓣至内、外上髁,完成经肱三头肌两侧入路骨折内固定18例。对14例骨折复位难度大者采用经尺骨鹰嘴截骨入路。距尺骨近端约2cm处做“V”形截骨,注意勿伤及尺骨关节面,将带肱三头肌腱的鹰嘴骨块提起,向近端翻转至肱三头肌腱。充分显露骨折部位,将碎骨块准确复位,尤其是滑车和肱骨小头,尽量解剖复位。

　　骨折固定方法主要通过C臂X线机透视骨折对位满意后,用1枚空心钉固定髁间骨折,必要时加用克氏针固定，变髁间骨折为髁上骨折。然后，将AO重建钛板塑形后分别置于干骺端的桡背侧和尺侧的内侧髁嵴上,拧入螺钉，检查骨折端固定后的牢固性。行鹰嘴截骨的用张力带固定。对合并尺、桡神经损伤患者,术中探查发现神经有不同程度的挫伤,无离断,对尺神经在两端稍作游离后将其前移。

　　2.2 术后处理 术后患肢采用三角巾悬吊。术后24小时拔引流管后即开始肘关节的主动活动,适当辅以被动活动。锻炼程度以患者不出现剧烈疼痛为度。

       结 果

　　本组32例获得随访, 随访时间6～36 个月,平均15个月,骨折全部愈合。按照Cassebaum[2]评分系统对肘关节功能进行评价,优17例(伸肘15°、屈肘130°，肘关节无症状)，良10例(伸肘30°、屈肘120°，肘关节无或有主观症状)，可5例(伸肘40°、屈肘120°，肘关节有症状);优良率84.4%。

       讨 论

　　1 手术入路的选择

　　肱骨髁间骨折的手术入路要求能够充分暴露髁间骨折处，以便直视下解剖复位波及关节面的骨折。以往多采用三头肌舌状瓣入路进行显露，该入路对三头肌血供影响极大，舌状瓣术后断面的大面积渗出、肿胀会出现后期的黏连，术后三头肌肌腱的愈合时间需要3周左右，不便于患者早日进行关节功能锻炼，增加了术后疼痛及关节僵硬的发生。我们提倡采用肱三头肌两侧入路,外侧从肱三头肌、肱桡肌之间进入,内侧从肱二头肌、肱三头肌间隙进入,不破坏肌纤维及伸肘装置,当肘关节屈曲30°～45°时，不仅对肱三头肌可以适当的牵拉，也可使滑车得到满意的显露，能完全满足髁间骨折复位和牢固固定的要求,软组织损伤小，操作简单，并发症少,利于术后的早期关节功能锻炼;但该入路显露髁间尤其肱骨滑车时欠佳，为显露不断变化屈肘度数和复杂的关节面复位，选择经鹰嘴截骨入路能提供肱骨远端关节面良好视野,在处理特别是C3 型和大部分C2型骨折[3]时还是可以考虑应用的。

　　2 AO双重建钛板内固定的优点

　　肱骨远端骨折常表现为髁间伴髁上粉碎性骨折，复位固定手术操作难度大，以往单纯的克氏针固定远远不能满足治疗的需要，单侧钢板和“Y”型钢板固定中钢板塑形较困难，操作不便，“Y”型钢板安放过低尚可能进入鹰嘴窝，影响肘关节伸直。而我们运用的AO重建钛板，厚度薄，有很好的可塑性，可根据骨折情况进行预弯，有目的地包容骨折远端的碎骨快并固定，有时在骨折远端仅能固定1枚螺钉情况下也有很强固定能力，方便实用。在对待髁间骨折固定问题上，应认识到髁间骨折固定空间仅供1枚螺钉的应用，术中应充分运用C臂X线机透视，用1根克氏针先固定，位置满意后，空心钉顺克氏针很方便地固定了髁间骨折，细心的操作可减少运用尺骨鹰嘴截骨，也减少了创伤。完整的鹰嘴可以给重建肱骨远端关节面提供一个模板, 同时也避免了造成了另一个关节内骨折, 增加创伤性骨关节炎、截骨不愈合及内固定松动等的发生率

　　3 早期关节功能锻炼的意义

　　肱骨髁间粉碎性骨折术后易发生肘关节功能受限[4],大量文献报道术后早期功能练习能有效地避免肘关节黏连及僵直，防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化,早期功能锻炼已成为肱骨髁间粉碎性骨折肘关节功能恢复的关键因素[5]。本组利用AO双重建钛板复位固定的患者，均可在术后24小时开始进行自我辅助的关节屈伸练习，一直持续到术后第3～4周。术后6周，如果X线片显示骨折连接进展满意，患者可开始进行轻微的抗力练习，以恢复肌肉的体积和力量。肱骨远端骨折的术后康复训练通常需要在骨折愈合后延续12～16周，肌肉力量和耐力训练是康复的基本内容。

【参考文献】　　[1]Müller ME著.荣国威,翟桂华,刘沂,等译.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1995.90-91.

　　[2]Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus： an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am)，1985,67(2):226-239.

　　[3]杨晓飞,韩士章,李伟,等.肱骨髁间粉碎性骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2006,14(2)：149-151.

　　[4]Allende CA,Allende BT,Allende BL,et al.Intercondylar distal humerus fracturessurgical treatment and results[J].Chir Main,2004,23(2)：85-95.

　　[5]Gupta Ra,Khanchandani Pr.Intercondylar fractures of the distal humerus in adults: a critical analysis of 55 cases[J].Injury,2002,33(6):511-515.