全面部骨折38例临床分析

作者：陈书军1,韩小宪1，计 宁2，林雪梅1，陈宇轩1，魏晓总1    作者单位：(1.解放军252医院口腔科，河北 保定 071000;2.解放军252医院医务处，河北 保定 071000) 　　【摘要】  目的 探讨全面部骨折的临床特点及治疗方法。方法 收集我院2003年10月～2008年10月收治的38例全面部骨折患者病历资料，对致伤原因、伤情特点、治疗方法进行分析。结果 致伤原因以交通伤为主，占全部骨折的86.8%，其中摩托车伤占交通伤比例的57.6%，骨折类型除上下颌骨骨折外，鼻骨是最常见的骨折部位，多成粉碎性，其次为颧骨。下颌骨多呈线形骨折，单处多见，上颌骨以双侧骨折、颧上颌缝分离、上颌窦前壁粉碎性骨折、双侧上颌骨中缝分离为主要的骨折类型。手术方法遵循从下到上，从外到内的骨折复位固定顺序，重建咬合关系和恢复面部外形，手术效果良好。结论 目前全面部骨折以上颌骨、鼻骨、颧骨、下颌骨多发骨折为主，遵循建议的治疗方法可获得良好的效果。

　　【关键词】  面部骨折;手术

　　AA retrospective analysis of 38 panfacial fracture

　　CHEN Shujun,HAN Xiaoxian,JI Ning,et al.

　　(Department of Stomatology,252nd Hospital of PLA,Baoding 071000,China)

　　Abstract： Objective To investigate the clinical characteristics and operative effect of panfacial fracture.Methods Totally 38 patients records from Oct.2003 to Oct.2008 were analyzed.Data associated with causes,characteristics,treatment methods were reviewed.Results The most common cause of trauma was traffic accident(33 cases,86.8%),including 19 cases of motorcycle accident(57.6%).In relation to fractures,nasal bone was the most common fracture site besides maxilla and mandible,and most of them were comminuted fractures,followed by zygomatic bone.In most cases,linear fractures were found in mandible,and varieties were showed in maxillary,including bilateral fractures,split of medial palate,comminuted fracture in anterior surface of maxillary sinus,separation of zygomaticomaxilla suture line.All the cases received surgical treatment and rigid internal fixation.The sequence of reduction and fixation followed the steps from bottomtotoptomiddle in the operation.Good clinical results were gained except one,because of severe complications.Conclusion Panfacial fractures are serious injuries because they involve important adjacent structures,and increase difficulties in restoring their functions.Good clinical results can be obtained following the recommended operations.

　　Key words：facial fracture;surgery

　　全面部骨折(panfacial fracture)主要指面中1/3和面下1/3骨骼同时发生的骨折，包括上、下颌骨，颧骨、颧弓、眼眶、鼻骨等。常造成面部严重畸形和咬合关系紊乱等功能障碍，且经常并发有颅脑和全身其他部位损伤，该区域的骨折是口腔颌面部损伤治疗的难点[1]。本文收集了我科5年来38例全面部骨折患者的病历资料，对致伤原因、骨折特点和治疗方法进行了分析和探讨。

       临床资料

　　1 一般资料

　　我院2003年10月～2008年10月收治全面部骨折38例，其中男性32例，女性6例;年龄17～54岁，平均31岁。致伤原因：道路交通伤33例(其中摩托车伤19例)，机器飞出物击伤3例，坠落伤2例。21例伴有颅脑损伤，19例伴有全身其他部位骨折，2例伴有腹部脏器伤。术前拍摄全口曲面断层片、瓦氏位片、面部轴状CT扫描，部分患者行颌面骨三维CT重建。

　　2 治疗方法

　　21例伴有颅脑伤，其中14例伤情较重，于神经外科治疗7～14天后接受手术，其余均急诊手术。1例伴有腹部脏器伤患者急诊术后并发症死亡。全部患者均采用经鼻腔气管插管静脉复合麻醉，打上下颌牙弓夹板。手术采用上颌和下颌口腔前庭切口，部分患者辅以下睑的睑缘切口。手术中依照下颌骨骨折部位，先行下颌前庭沟切口，显露下颌骨骨折端，解剖复位，小型和微型钛板坚强内固定。下颌骨骨折段固定后，经上颌前庭沟切口显露上颌骨骨折端，将上颌骨骨折段松解后，通过牙弓夹板，与已复位固定的下颌骨行颌间牵引固定，重建咬合关系。5例下颌骨呈粉碎性骨折，无法解剖复位，首先复位上颌牙弓形态，根据上颌作下颌固定。所有患者术后配合颅颌固定[2，3]。

       结 果

　　2例因上下颌粉碎性骨折，术后咬合关系欠佳，其中1例术后下颌伤口感染，经换药愈合，其余患者咬合关系恢复良好，面部轮廓基本满意，占94.7%。

　　典型病例：患者男性，23岁，因交通事故致全身多处外伤3小时入院，入院时查体：右面部多处擦伤，眶周及右颈部肿胀明显，右侧颞下颌关节动度小时，口内咬合关系错乱，右侧后牙早接触，颌面骨三维成像显示右侧颧骨、上颌骨、下颌骨颏部及右侧下颌骨髁突基部骨折，患者因有右下肢骨折住创伤骨科，5天后与骨科同期行手术治疗，颌面部骨折复位，内固定顺序为右侧髁突下颌骨颏部上颌骨矢状骨折颧骨，术后行颌间牵引，并戴用颅颌绷带，患者咬合关系恢复良好，面型满意(图1～3)。

　　讨 论

　　1 全面部骨折临床特点

　　全面部骨折致伤原因以交通伤为主，占全部骨折的86.8%，其中摩托车伤占交通伤比例的57.6%，大部分交通伤与饮酒有关(采集病史搜集，无明确证据)。受伤年龄以青年人为主。全面部骨折多系面部受正面物体撞击造成，摩托车伤居多的原因可能是头面部缺乏必要的保护措施造成。全面部骨折常伴有其他部位骨折、颅脑和腹腔脏器等部位严重损伤，分别占50%、55.3%和5.3%[4]。

　　全面部骨折涉及包括上颌骨、下颌骨、颧骨、颧弓、眼眶、鼻骨等处骨折，根据我院搜集的病历分析，除上下颌骨骨折外，鼻骨是最常见的骨折部位，多成粉碎性，其次为颧骨。下颌骨多呈线形骨折，单处多见，解剖复位并不困难，这对恢复正常的咬合关系十分有利。上颌骨以双侧骨折、颧上颌缝分离、上颌窦前壁粉碎性骨折、双侧上颌骨中缝分离为主要的骨折类型。

　　2 全面部骨折的治疗

　　全面部骨折常伴有其他部位损伤，治疗原则应以抢救生命为首要，不必刻意追求尽早手术。患者就诊后应详细询问病史，作全身全面检查，特别是颅脑、肺部、腹部、四肢，密切观察脉搏、呼吸、血压、瞳孔等生命体征变化，积极纠正休克。对由于颌面部骨折造成的出血、呼吸道梗阻应进行简单的骨折复位与固定，待全身情况稳定后再考虑手术治疗[1]。

　　口腔颌面部骨折根据X线片诊断并不困难，但为防止漏诊，CT检查可能是一个很好的选择，而近年采用的CT三维重建对于了解骨折线的走形非常有利，同时更有立体直观的优势。

　　全面部骨折的治疗原则是恢复正常的咬合关系;恢复面部的高度、宽度、突度、弧度和对称性;复位内眦韧带和眼球的移位和内陷;修复明显的骨缺损[5]。骨折复位程序一般采用由下而上、由外而内的复位原则，下颌骨骨质较厚，强度大，发生粉碎性骨折的机会较小，容易解剖复位。下颌骨形态恢复和咬合重建后，以下颌牙列对位，复位上颌骨，从而建立良好的咬合关系;接下来复位颧骨颧弓骨折，恢复面中部对称性;最后复位鼻眶筛骨折和内眦韧带，完成面突度重建，这是一套行之有效的治疗程序。需要指出这套治疗程序并不完全适用于所有的全面部骨折，应根据骨折的具体情况灵活掌握，对于下颌骨粉碎性骨折，精确复位有困难的，也可以先行上颌咬合重建，再根据上颌骨的位置来决定下颌骨的位置[1，6]。本组2例下颌骨粉碎性骨折患者均先行上颌骨复位，术后咬合关系恢复良好。另外对于不影响功能的上颌窦前壁粉碎性骨折，不必刻意完全复位，术后患者的面型并未见明显畸形，完全可以接受。

　　坚强内固定是目前口腔颌面部骨折的主要固定方法，同样适用于全面部骨折，上颌骨固定的部位仍多选择颧上颌缝、眶下缘和犁状孔边缘[7]。本组病例全部采用钛板坚强内固定，骨折固位良好，但需要指出术后颅颌弹性绷带牵引固定仍是有必要的。

　　在对病例的分析中我们发现腭中缝分离是全面部骨折甚至面中部骨折非常常见的骨折类型，我们的观点是上下颌咬合关系重建后，骨折缝基本可以闭合，不必单独固定，即使有少许缝隙亦可骨形愈合。腭中缝分离常会导致上颌骨复位困难，可于双侧前磨牙之间钢丝牵拉复位，固定完成后再去除，否则术后会导致舌损伤。

　　目前报道全面部骨折的手术入路选择上下颌前庭沟切口和冠状切口，辅以局部小切口。可能由于各种原因，本组病例较少见颧弓及眶外壁骨折，故我们仅采用口内前庭沟切口即可基本满足需要，必要时辅以睑缘下和眶外侧局部小切口，鼻骨的骨折多采用复位即可，需要指出如果并发脑脊液漏，鼻腔填塞是禁止的。

　　综上，全面部骨折是颌面部较为复杂的创伤，其主要的致伤原因为交通伤，治疗上应本着抢救患者生命为首要的原则，全身情况稳定后接受手术治疗。手术治疗应遵循由下而上、由外而内的复位原则，尽量选择骨折坚强内固定，并灵活运用和掌握。

【参考文献】　　[1]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003.206.

　　[2]谭颖徽,王建华,张纲,等.全面部骨折手术治疗的临床研究[J].创伤外科杂志,2006,8(5)：402-404.

　　[3]汤炜,田卫东,郑晓辉,等.全面部骨折手术治疗的临床研究[J].中华创伤杂志,2005,21(12)：881-883.

　　[4]Follmar KE,Debruijn M,Baccarani A,et al.Concomitant injuries in patients with panfacial fractures[J].J Trauma,2007,63(4)：831-835.

　　[5]李戌军,刘彦普,赵晋龙,等.1188例颌面创伤不同伤因特点分析[J].解放军医学杂志,2005,30(8)：741-743.

　　[6]He D,Zhang Y,Ellis E 3rd.Panfacial fractures: analysis of 33 cases treated late[J].J Oral Maxillofac Surg,2007,65(12)：2459-2465.

　　[7]Erdmann D,Follmar KE,Debruijn M,et al.A retrospective analysis of facial fracture etiologies[J].Ann Plast Surg,2008,60(4)：398-403.