股骨单髁骨折微创外科术中应用单臂外固定架复位的效果观察

作者：杨明川1，张殿英2，杨新民3，郝固磊1，张海鹏4    作者单位：(1.张家口市涿鹿中医院创伤骨科，河北 张家口 075600;2.北京大学人民医院创伤骨科，北京 100034;3.河北北方学院附属一院创伤骨科，河北 张家口 075600;4.张家口市涿鹿医院创伤外科，河北 张家口 075600) 　　【摘要】  目的 对股骨单髁骨折外科治疗的微创化进行观察探索。方法 68例股骨单髁闭合性骨折为微创组，采用小切口，钝性分离至膝关节囊，在C型臂X线透视下，将单臂外固定架的两固定针拧入断髁，之后把持架梁(臂)通过杠杆作用实现患髁复位，然后以加压松质骨螺钉内固定。复位前和固定后冲洗关节腔，术后不放引流管。疗效通过回顾性、非随机性对比进行评价。将微创组与77例膝关节切开复位内固定术患者组成的非微创组疗效进行对比分析。结果 据临床标准、X线标准评定，微创组优良率分别为100%和97.10%，非微创组优良率分别为67.53%和70.13%，差异均有显著意义(P<0.05，P<0.05)。结论 微创化的内固定方法对单髁新鲜骨折在保证良好复位的基础上，具有创伤小、显著减轻膝关节腔内外黏连因素、术后功能恢复快的特点，优于关节切开内固定术。

　　【关键词】  股骨骨折;微创外科;外固定

　　AFrame reduction for treatment of the femoral single condyle fractures

　　YANG Mingchuan,ZHANG Dianying,YANG Xinming,et al.

　　(Department of Traumatic Orthopedics，Zhuolu ChineseTraditionalMedical Hospital，Zhangjiakou 075600，China)

　　Abstract: Objective To evaluate the effect of a microinvasive surgery therapy(MST) for the femoral single condyle fracture(FSCF).Methods The microinvasive group consisted of 68 patients with the FSCF who received the MST from Feb.2001 to Jul.2007 in our hospital.The patients were operated with MST as follows: one little incision was made.Then the blunt dissociation from the incision to the joint capsule was performed.After the exposure of the joint capsule,2 fixation screw needles(FSN) of exfixation frame were fixed tightly into the broken condyle under the Xray television.Meanwhile the reposition of the broken condyle was conducted.Finally,the internal fixation was performed with compression screws.Joint cavity was lavaged both before reposition and after fixation without draining after surgery.The 67 cases of the microinvasive group had been followed up for 7 months to 3.5 years.And the effect of MST for the FSCF was analyzed compared with nonmicroinvasive group in which patients were treated with the anatomical reduction and intrafixation before 2001.Results In accordance with the clinical standard and Xray standard,the excellent rates of the microinvasive group were 100% and 97.10% respectively,while the excellent rates of the nonmicroinvasive group were 67.53%(clinical) and 70.13%(Xray) respectively.There were significant differences between the two groups(P<0.05,P<0.05).Conclusion This study suggests that the MST for the FSCF have the advantages of little trauma,less adhesion between internal and external articular cavity,and early recovery.

　　Key words:femoral fracture;microinvasive surgery;external fixation

　　基层医院治疗股骨单髁骨折多采用膝关节切开内固定术及单纯石膏外固定术。关节腔内、外黏连以及创伤性关节炎是其膝关节功能恢复欠佳的主要原因[1]。鉴于此，作者探索应用微创法对断髁闭合复位和内固定治疗，并通过与膝关节切开复位内固定的疗效进行对比，对微创外科治疗作一分析和评价。

        临床资料

　　1 一般资料

　　本组(微创组)股骨单髁闭合性骨折68例，为2001年2月～2007年7月收住入院的患者，男性55例，女性13例;年龄16～56岁，平均(27.7±10.6)岁。致伤原因：道路交通伤52例，砸伤16例。骨折类型：内髁骨折48例，外髁骨折20例。骨折移位0.25～1.60cm，平均0.38～0.74cm，关节腔内均未见游离碎骨片(均经X线片或CT确诊)。伤后4小时～15天手术，平均(1.69±1.4)天。合并伤：轻、中度颅脑伤5例，单纯单肋骨折3例，腰椎Ⅰ°压缩性骨折1例，尾骨骨折2例，科雷氏骨折7例，腕骨骨折2例。

　　从1999～2007年间的股骨单髁闭合性骨折经膝关节切开复位内固定治疗的患者中筛选出与微创组具有可比性(年龄、性别分布、骨折移位距离、手术时间等，经t检验或χ2检验分析P均>0.05)的77例组成非微创组。

　　2 治疗方法

　　2.1 微创组 手术方法：麻醉采用硬膜外或腰麻，患者取侧卧位，伤肢的断髁一侧朝上，妥善放置伤肢，其膝部须可靠支撑，手术开始时在C型臂X线机电视屏上再次(相对术前)确认断髁位置。屈膝，在其体表投影处作2cm左右皮肤切口，钝性分离达膝关节囊，在其上作一0.5cm小口，置入软管，以5%碳酸氢钠溶液冲洗，同时活动膝关节，直至流出的冲洗液无明显血色，然后应用单臂外固定架所用的定位锥在C型臂X线透视下钻孔，深度不超过断端，换外固定架所用的固定针拧入至接近断端处即止，后用外固定架的架梁(臂)扣紧固定针于万向夹中，把持架梁“杠杆”(可辅以屈、伸膝关节)在C型臂X线机视野下复位，另取术区适当位置钻孔，拧入适当长度的加压松质骨螺钉。旋出固定针，通过关节囊的该孔以葡萄糖醛酸内酯生理盐水溶液再次冲洗关节腔，然后在原固定针孔处深入钻孔，拧入适当直径和长度的松质骨加压螺钉固定，缝合皮肤切口。

　　对伤后时间1周以上者，采用双固定针杠杆法复位，则取2个1cm的皮肤切口，最终均将固定针替换为适当直径的松质骨螺钉，其它步骤类同。

　　术后处理：石膏托固定或皮牵引，术后第3天起开始进行股四头肌等长收缩锻炼和轻度的膝关节被动活动，1～2周后开始逐渐进行非负重活动膝关节，2～3周后循序进行膝关节功能锻炼。

　　2.2 非微创组 手术方法为常规膝关节切开直视下固定。术后处理与功能锻炼同微创组。

　　疗效判定方法：本组疗效判定采用文献[2]标准：(1)临床优良标准为膝关节活动正常或基本正常，无疼痛或活动时轻微疼痛，步态正常或跛行不明显;(2)X线优良标准为断髁解剖学复位或接近解剖学复位，关节无缩窄或缩窄不明显，膝关节面无增生或轻度增生。

　　微创组术后优良率评价：比较两组优良率以χ2检验进行统计学分析,视差异有无显著意义进行评价。

        结 果

　　微创组67例获得7个月～3.5年的随访，1例因迁址失访(见表1)。表1 两组治疗结果比较

　　组别优良率 临床标准 X线标准 微创组100%(67/67)*97.01%(65/67)**非微创组67.53%(52/77)70.13%(54/77)

　　微创组与非微创组比较：*P<0.05,**P<0.05

        讨 论

　　通过对单髁骨折的外科疗效分析,包括解剖复位的X线标准评定和临床标准评定,以及术后关节功能恢复时间等，微创组优势显著。同时由于微创法治疗费用远较关节镜为低，更符合价效医学[3]要求和基层医院的设备、条件。须指出的是，如果仅仅从解剖复位效果看,膝关节切开复位仍略优于微创复位，前者之所以在X线评定上劣于后者，主要是由于关节黏连与缩窄。

　　1 关于手术方法

　　对关节内骨折施术无疑应尽可能减少组织创伤[2]。微创化复位内固定术一方面通过杠杆机制实现了断髁的复位，这是避免创伤性关节炎和保证术后早期功能锻炼的主要因素;另一方面，由于对膝关节囊及其外软组织造成的创伤甚小(接近于闭合复位)，有效地避免了关节内和关节外黏连、关节腔缩窄。伤肢体位的调整使分离组织的操作更为方便，也减少了手术损伤的机会;碳酸氢钠冲洗干预局部组织水肿和酸中毒，高渗杀菌;术后不放置负压引流有利于避免关节感染，而由于关节腔浆膜具有吸收纤维蛋白原的作用，因术后腔内少量出血而构成黏连的可能性很小;葡萄糖醛酸内酯(即肝泰乐)促进胶原蛋白合成，利于关节腔浆膜修复(很早就用于风湿性等关节炎辅助治疗)[4];双钉式可靠的内固定使膝关节可及早活动锻炼。以上措施均利于减少关节内外黏连，从而缩减术后功能恢复的时间。

　　2 手术操作体会

　　2.1 复位操作：复位及此后的加压固定均应着重于关节面的对位，从而最大限度地避免创伤性关节炎，这样即使X线评定中解剖复位略差，其X线总体评定和临床评定均较理想。对伤后时间1周以上者，采用双固定针架梁杠杆法复位更为有效，对复位较为困难者，操作可采用“以退为进”的策略，即先加大错位(配合膝关节伸、屈)再复位。固定针方向的设计要考虑复位后深入钻孔、拧入螺钉的方位，宜适度向上倾斜，尽可能避免穿过交叉韧带。

　　2.2 适应证：须为单髁新鲜骨折。伤后时间越短复位越容易，拖延则会因关节内断端的迅速愈合而增大重新复位的难度[2]。本组术前时间最长的1例为伤后15天，虽经双固定针闭式复位成功，但断端近侧间隙明显，髁间关节面有较明显增生，此例经系统性功能锻炼临床标准评定达良级，但X线标准评定仍欠理想。因此，如其它方面无禁忌证，手术越早越好[2]。对新鲜骨折中伤后时间长者，闭式复位失败(即固定针松动而断髁未按期望移动)者，转行切开复位术。本微创化术式还可用于胫骨单髁的不伴塌陷的单纯劈裂骨折。外固定架经消毒后可反复应用，必要时可更换新针。

　　3 关于评价方法及其不足

　　微创化是现代外科学发展的方向之一，特别是关节内手术应最大限度地减少组织创伤[2]。但本组病例样本欠大，有待进一步应用研究，以作更符合循证原则的评价。

【参考文献】　　[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1999.700-701.

　　[2]赵定麟.骨科学的新理论与新技术[M].上海:上海科技教育出版社，1999.15-18.

　　[3]孙明.价效医学应予以重视[J].中华内科杂志，2001，40(1)：5.

　　[4]陈孝治，肖平田，王钟林.新编实用药物手册[M].长沙:湖南科技出版社，1995.361-362.