加鱼油的肠外营养对多发伤患者血清C反应蛋白、巨噬细胞移动抑制因子的影响

作者：张军 梁华平 张连阳    作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042；第三军医大学大坪医院野战外科研究所第一研究室，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆 400042 　　【摘要】  目的 探讨多发伤患者应用加鱼油的肠外营养对血清C反应蛋白（CRP）、巨噬细胞移动抑制因子（MIF）含量变化的影响及治疗作用。方法 2007年8月～2008年3月全军战创伤中心收治的26例多发伤随机分为鱼油组和常规组，每组13例。按等氮等热量的肠外营养方式给药，常规组脂肪采用大豆油1.2g/(kg·d)；鱼油组脂肪采用大豆油1.0g/(kg·d)加鱼油0.2g/(kg·d)，均连续使用5天。分别于伤后及用药后第3天、第6天抽取患者肘静脉血，酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测CRP、MIF的浓度。结果 多发伤组血清CRP、MIF含量较对照组升高非常显著（P＜0.01）；经治疗，鱼油组和常规组血清CRP、MIF含量均呈下降趋势，用药后第3天开始，鱼油组血清CRP含量较常规组明显降低（P＜0.05），血清MIF含量较常规组显著降低（P＜0.01）。结论 多发伤患者应用ω3鱼油脂肪乳能够显著降低外周血中CRP、MIF水平，有效降低多发伤后炎症反应程度。

　　【关键词】  多发伤 肠外营养 ω3多聚不饱和脂肪酸 C反应蛋白 迁移抑制因子

多发伤是平时和战时均很常见的一种严重创伤，其发生部位和组合情况各不相同，伤情严重，休克发生率高，低氧血症严重，易发生感染和脏器功能紊乱，治疗难度大，死亡率也较高［1］。近年来，随着创伤救治体系和损害控制策略的日益完善，抗生素和支持疗法得到了广泛的应用，但多发伤死亡率和伤后并发症发生率并没有明显降低，原因之一在于多发伤后全身炎症反应的发生。ω3多聚不饱和脂肪酸(ω3 polyunsaturated fatty acids,ω3 PUFAs)源于深海鱼油，是一种有效的免疫调理营养素［2］。肠内营养和经口摄入ω3PUFAs在炎症反应中的益处已得到大量临床和基础实验证实［3］。本研究通过应用鱼油的肠外营养（parenteral nutrition，PN），动态观察多发伤患者外周血中C反应蛋白（Creactive protein，CRP）、巨噬细胞移动抑制因子（migration inhibition factor，MIF）含量变化，初步探讨ω3  PUFAs对多发伤患者外周血CRP、MIF含量变化的影响及治疗作用。

        临床资料

　　1  研究对象    　　我院所全军战创伤中心2007年8月～2008年3月收治的26例多发伤患者，男性22例，女性4例；年龄16～64岁，平均（38.04±8.98）岁。致伤原因：道路交通伤11例，高处坠落伤6例，重物砸伤2例，刀刺伤2例，挤压伤3例，机器绞伤2例。伤后就诊时间1～21小时，平均（6.81±5.92）小时。按照损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）评定［4］，26例ISS评分16～45分，平均（24.88±8.03）分，其中ISS  16～25分15例，ISS≥25分11例。入院后紧急评估实施紧急手术20例，非手术治疗6例;其中颅脑创伤8人次，胸部创伤3人次，腹部创伤7人次，四肢及骨盆骨折10人次。随机分为2个治疗组：鱼油组13例［男性12例，女性1例；年龄（38.69±11.03）岁；ISS：（25.38±8.75）分］和常规组13例［男性10例，女性3例；年龄（37.38±6.73）岁；ISS：（24.38±7.55）分］。研究期间均未能进食，需肠外营养。设对照组20例，均为我院同期体检健康者，男性11例，女性9例；年龄20～55岁，平均（36.50±15.42）岁。

　　2  治疗方案    　　积极处理控制原发伤，给予早期心肺复苏，保护脏器功能，纠正酸碱失衡和水、电解质的紊乱。于入院后即按等氮等热量给予肠外营养，常规组脂肪采用大豆油1.2g/（kg·d）（卡文注射液），连续使用5天；鱼油组脂肪采用大豆油1.0g/（kg·d）加鱼油0.2g/（kg·d）（尤文注射液，富含ω3 PUFAs），连续使用5天。治疗用卡文、尤文注射液均由江苏华瑞制药有限公司生产。

　　3  标本采集及检测    　　多发伤患者伤后及用药后第3天、第6天晨7：00抽取空腹外周静脉血（肘静脉）标本5ml，静置2小时，离心（3000r/min）15分钟后，分离血清，置于－70℃低温冰箱冻存待测；用酶联免疫吸附测定法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测CRP、MIF的浓度。检测试剂盒均购自深圳晶美生物工程公司，按照说明书操作。

　　4  统计学方法    　　数据采用均数±标准差(±s)表示，采用SPSS 13.0统计学软件对数据结果进行t检验。

　　结果

　　1  一般情况    　　24例治愈出院，2例好转出院；住院时间为7～143天，平均（51.35±38.22）天；肺部感染2例，局部切口感染5例。

　　2  多发伤患者血清CRP、MIF含量较对照组升高非常显著（P＜0.01，表1）。

　　3  鱼油组和常规组在伤后CRP水平无差异（P＞0.05）；经治疗，两组血清CRP含量相比治疗前均显著降低：治疗后第3天鱼油组血清CRP水平较常规组明显降低（P＜0.05）；用药后第6天两治疗组差异非常显著（P＜0.01）（表2）。

　　4  鱼油组和常规组在伤后MIF水平无差异（P＞0.05）；经治疗，两组血清MIF含量相比治疗前均显著降低：从用药后第3天开始，鱼油组较常规组血清MIF水平差异非常显著（P＜0.01）（表3）。

　　表1  对照组与多发伤组血清CRP、MIF含量比较（略）

　　与对照组相比较：★P＜0.01

　　表2  鱼油组与常规组血清CRP含量的比较（略）

　　与常规组相比较：★P＜0.05，★★P＜0.01

　　表3  鱼油组与常规组血清MIF含量的比较（略）

　　与常规组相比较：★P＜0.01

　　讨论    　　CRP是最主要的急性期蛋白（acute phase protein，APP）之一，被称为炎症标志物［5，6］，CRP通过结合、激活补体系统和免疫调节等特性发挥和识别效应器的功能［7］。正常人外周血CRP浓度为0.3～1.7mg/mL，99%的正常标本＜10mg/ml。当机体受到创伤、烧伤、大手术、感染等应激后，CRP在肝脏的合成率增加，血清CRP水平显著上升，24～48小时可达峰值。其上升程度与损伤程度呈正比，可评估多发伤危重程度和预后［8］。MIF为巨噬细胞分泌，正常人外周血MIF浓度为5.6～30.3ng/ml，当创伤应激和感染时，单核巨噬细胞大量表达MIF，诱导巨噬细胞和活化的T细胞分泌大量细胞因子（如TNFα、IL1β、IL2、IL6 、NO），诱导产生环氧化酶途径的中间产物( 花生四烯酸、Cox2 、PGE2 )，还能引起基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP2)的表达，促进炎症和免疫反应。Chuang等［9］提示严重创伤后血清巨噬细胞迁移抑制因子水平增高并反映创伤严重度，对创伤预后判定有价值。我们在本研究中发现，多发伤组血清CRP、MIF含量呈上升趋势，显著高于对照组（P＜0.01），表明血清CRP、MIF含量变化可以反映多发伤早期机体免疫功能的变化，预示了多发伤后机体免疫功能的损害。    　　严重创伤后机体免疫功能并非单纯的下降。一方面，机体表现为过度的炎症反应状态，容易引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），造成组织损伤，成为细菌入侵的门户；另一方面，机体抗感染免疫防御能力下降，容易发生细菌感染，从而导致脓毒症（sepsis），最终导致愈后不良［10］。而且多发伤后机体的能量供应主要依赖于氧化、分解体内的脂肪和蛋白质，此时脂肪酸利用增加、蛋白质分解加速、热能供应不足和负氮平衡就成为其代谢的主要特点；而多发伤患者长期的高分解代谢和负氮平衡势必造成患者体重下降，机体免疫功能减退，影响患者预后［11］。因此，增强机体免疫功能是多发伤救治的一个关键因素。本研究中，两组多发伤患者伤后血清CRP、MIF含量无差异（P＞0.05），但较对照组显著升高（P＜0.01）；经治疗，从治疗后第3天开始，无论是常规组还是鱼油组，血清CRP、MIF含量均有不同程度下降（P＜0.05）。可见，多发伤后及时进行有效的营养支持，可以防止细胞代谢的紊乱及免疫功能被抑制。    　　ω3 PUFAs源于深海鱼油，主要成分为二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA），EPA和DHA可增加细胞膜磷脂ω3成分，在减少炎性二十烷类产生的同时增加非炎性二十烷，以竞争花生四烯酸至二十烷类合成的途径,从而调节机体内一系列细胞因子的水平并增强免疫功能［2］。在本研究中，治疗后第3天，鱼油组血清CRP浓度较常规组明显降低（P＜0.05），治疗后第6天两组血清CRP浓度差异非常显著（P＜0.01）；治疗后第3天，鱼油组较常规组血清MIF浓度下降非常显著。鱼油组明显优于常规组。可见，多发伤后进行有效的ω3 PUFAs肠外营养支持，可以显著降低血清CRP、MIF含量，更好的支持机体的组织和结构功能，防止细胞代谢的紊乱，有助于改善机体的免疫功能。    　　本研究表明，在常规治疗的同时，补充ω3 PUFAs可以显著降低多发伤患者血清CRP、MIF水平，更好地维持机体的免疫功能, 部分抑制炎性反应，避免过度的炎症反应对机体组织、器官的广泛损害，对提高多发伤患者的疗效具有重要意义。

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