重视腹部血管损伤的早期诊治

作者：黄显凯    作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042 　　【摘要】  尽管腹部血管损伤发生率不高，但出血量大，可迅速引起失血性休克而危及生命，对伤后早期救治工作的组织及救治技术要求较高。因此，快速完成早期诊断；选择合理的治疗方法，尽量缩短手术时间；及时补充血液及凝血因子，纠正凝血障碍，降低脏器并发症发生率；对提高腹部血管损伤救治成功率具有重要意义。

　　【关键词】  血管损伤 腹部 诊断 手术

　　钝性腹部损伤患者腹部血管损伤的发生率约为5%～10%，穿透性腹部伤患者腹部血管损伤的发生率为10.3%，而火器伤患者腹部血管损伤的发生率可达20%～25%［1］。腹部血管损伤后出血量较大，常可迅速引起失血性休克而危及患者生命，死亡率高，是影响腹部损伤救治成功率的重要因素。早期定位诊断及治疗较困难，救治常需要争分夺秒，因此加强腹部血管损伤的早期诊治，具有非常重要的意义。

　　1  快速完成早期诊断    　　腹部血管损伤因出血量大而迅速，救治过程需争分夺秒，因此，及早明确诊断对及时采用合理的治疗方式具有非常重要的作用。患者血流动力学稳定，在了解病史体检的基础上可进行必要的辅助检查，以确定血管损伤的部位和损伤程度，为手术治疗提供明确依据。患者血流动力学不稳定，提示出血量大，诊治过程必须争分夺秒，快速完成诊断；若腹腔穿剌抽出不凝血则立即开腹手术探查，控制出血性损伤，而不必做任何影像学检查，以免因进行辅助检查而延误抢救。针对出血采用的常用辅助检查有B超、CT、MRI、导管血管造影等，这些检查各自具有优势和局限性。对血流动力学不稳定的患者应根据其病情合理选择检查方法。例如，B超无创可反复进行，对出血诊断阳性率高，但对损伤血管和脏器定位诊断效果较差。MRI血管造影对损伤诊断正确率高，但花时间相对较长，对出血量大、病情危急的患者不宜应用。导管血管造影对血管损伤诊断准确性最高，可准确显示血管损伤部位和程度，为治疗提供依据，且在明确血管损伤的基础上部分患者可进行血管栓塞治疗，特别是骨盆骨折引起的腹膜后血管损伤，术中腹膜外压迫后进一步行血管造影及栓塞治疗可起到止血效果，选择性动脉栓塞治疗现已成为盆腔腹膜后血管损伤的标准治疗方法。但此项检查花时间较长，不适宜于血流动力学不稳定的患者。多排螺旋扫描层次薄、对腹部脏器损伤定位诊断效果好，CT血管造影（CTA）检查费时少，对血管损伤诊断正确率高，据文献报道血管成像效果接近导管血管造影，因此目前应用广泛，特别适合于严重血管损伤的早期诊断，对怀疑腹部血管损伤的患者且病情不是特别紧急的情况下均应接受此检查［2］。我们近年来应用64排螺旋CT检查显著提高了胸腹部血管损伤的诊断水平。需要强调的是，对高能量损伤如高速状态下的车祸伤、高处坠落伤等可能造成头、胸、腹等多部位损害，CT 检查时应作头、胸、腹部全面扫描，以便在诊断胸腹部血管损伤的同时对其他部位伤作出全面诊断，一旦确定诊断需要紧急手术的患者，立即送手术室手术。不危及生命的损伤在紧急手术后再补充上述检查诊断。

　　2  合理液体复苏    　　对未控制的活动性出血采用什么复苏方法还存在争议，动物实验和临床研究均表明，在创伤出血未有效控制的情况下，大量液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍，及组织氧供减少导致代谢性酸中毒等，不仅不能改善患者的病情，反而会加重创伤的病理损害［3］。因此，现主张延迟复苏或限制性液体复苏，即对能尽快接受手术的患者强调积极手术，在控制出血的基础上再加强液体复苏，而在短时间内不能实施手术者，可采用低压复苏，即维持血压在能满足重要脏器基本灌注的较低水平，尽快手术控制出血后再加强液体复苏。

　　3  正确掌握手术方式    　　严重腹部血管损伤因出血迅猛，多数情况下需要紧急手术治疗。腹部血管主要位于腹膜后，传统观念认为腹膜后血肿应采用保守治疗，其理由为腹膜后血肿一旦打开后出血难以控制，而在后腹膜未穿破情况下随着压力增高，血肿有自限作用，但严重的腹部血管损伤失血性休克常因保守治疗而失去抢救时机。近年来随着诊断和治疗技术的发展，改变了原有观念，除非搏动性肾周的血肿、肝后血肿或钝性盆腔血肿等以外，其他血肿均主张手术探查。进腹后先在血肿上方用无损伤血管钳钳夹阻断腹主动脉，剪开侧后方腹膜，将腹内脏器推向对侧显露腹膜后损伤血管。对血管破口可直接缝合修补，如血管部分缺损可用人造血管补片修补，如血管破损严重则需行人造血管移植。骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血管损伤不能打开后腹膜，因为一旦打开后无法控制出血，可引起致命性后果。可选择盆壁腹膜前纱垫等材料压迫暂时控制出血［4］，骨盆不稳定者应行外固定架固定，然后行数字减影血管造影及选择性动脉栓塞。    　　80%的腹部血管损伤死于失血性休克导致的凝血障碍、低体温和代谢性酸中毒。因此，对伤情特别重、全身情况极差的患者应果断采用损害控制技术，以降低继发性损害，提高救治成功率。治疗时注意：（1）先处理血管损伤以控制出血，不危及生命的损伤暂不手术；（2）应尽可能避免花费时间较多的复杂血管重建技术，如血管端端吻合、血管移植，可采用简单且安全有效措施，如破口修补、结扎、血管暂时性腔内插管分流［5］。简化手术后回ICU治疗，待全身情况改善后再行确定性手术处理；对严重血管损伤同时伴多部位脏器损伤者，情况紧急时可做血管结扎，

　　4  血管腔内技术在腹部血管损伤的应用    　　近年来血管腔内技术发展较快，在血管损伤治疗中发挥日益重要的作用。应用血管腔内技术治疗腹膜后血管损伤的方式主要有4种：（1）血管栓塞治疗：数字减影血管造影是血管损伤诊断最准确可靠的方法，在确定诊断的基础上，部分病人可应用钢丝圈、明胶海绵等材料进行选择性血管栓塞，如脾动脉、肝总动脉、腰动脉、肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉等。但此方法不能用于栓塞重要的血管及分支。（2）应用球囊阻断出血部位的血管：通过血管腔内技术在出血部位或其近、远端放置不同类型的球囊来控制出血，为进一步的手术赢得时间。（3）血管支架技术：当血管内膜撕裂而不存在血管破裂和断裂时，在损伤血管部位放置血管内支架可以治疗因内膜损伤而造成的血管狭窄和闭塞，该方法尤其适用于肾动脉和髂动脉内膜损伤。（4）覆膜支架［6］：覆膜支架是将金属支架固定在薄层人造血管上，人造血管起隔绝血流的作用，通过支架将人造血管锚定在血管内壁上。目前用于主动脉损伤的支架型血管均为自膨式。

　　5  凝血功能障碍的处理    　　腹部血管损伤导致血液及凝血因子大量丢失，如果输注大量晶体液及红细胞将可能导致凝血障碍。这与低温、库存血凝血因子缺乏和大量输注晶体溶液有关。凝血因子严重不足可引起血液不能自凝，此时手术控制出血仅能止住血管破损引起的活动性出血，而创面广泛渗血将继续严重威胁患者的生命。对凝血功能障碍的主要处理措施是进行成分输血和尽早结束手术。在没有新鲜全血的情况下，每输注4U红细胞应当补充1U新鲜冷冻血浆，在血小板<50×109/L时可以输注血小板，使患者各项凝血指标尽快恢复，迅速改善凝血功能障碍，防止弥散性血管内凝血(DIC)发生，为腹部血管损伤救治成功提供支持。

【参考文献】　　［1］Cox EF.Blunt abdominal trauma a 5year analysis of 870 patients requiring celiotomy［J］.Ann Surg,1984,199(4):467-474.

　　［2］Eastman AL,Chason DP,Perez CL,et al.Computed tomographic angiography for the diagnosis of blunt cervical vascular injury: is it ready for primetime［J］.J Trauma，2006,60(5):925-929.

　　［3］Nolan J.Fluid resuscitation for the trauma patient［J］.Resuscitation,2001,48（1）:57-69.

　　［4］Cothren CC，Osborn PM，Moore EE，et al.Preperitonal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift［J］.J Trauma,2007，62(4):834-839.

　　［5］Rasmussen TE，Clouse WD，Jenkins DH，et al.The use of temporary vascular shunts as a damage control adjunct in the management of wartime vascular injury［J］.J Trauma,2006,61(1):8-12.

　　［6］White R,Krajcer Z,Johnson M,et al.Results of a multicenter trial for the treatment of traumatic vascular injury with a covered stent［J］.J Trauma,2006,60(6):1189-1196.