可吸收棒内固定治疗儿童陈旧性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

作者：傅德皓 李进 杜靖远 杨述华 许伟华 邵增 刘国辉    作者单位：华中科技大学附属协和医院骨科，湖北 武汉 430022 　　【摘要】  目的 评价可吸收棒内固定治疗陈旧性GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的可行性及疗效。方法 采用直径为2mm或1.5mm的超高分子聚DL乳酸（PDLLA）可吸收棒治疗陈旧性GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折56例。经肘后正中“S”形切口，从肱三头肌两侧暴露，外侧由肱三头肌、肱桡肌间隙进入，内侧由肱三头肌与肱肌间隙进入，不破坏肌纤维及伸肘装置。切开复位后2～3枚钉棒内固定，术中检查稳定性是否良好，术后行长臂石膏托外固定3～4周，2～3周后间断拆石膏进行关节功能训练，每3～4周定期复查X线片，观察骨折愈合情况。结果 本组56例得到完全随访，术后平均随访19个月（3～36个月），术后X线片示骨折解剖复位38例，无术后骨折再移位。骨折全部愈合，无伤口感染，无Volkmann缺血性挛缩、骨化性肌炎及继发性尺神经损伤，发生肘内翻畸形3例；术前检查有神经损伤症状的患者均在2个月内恢复，无后遗症；按Flynn肘关节评定标准，本组优49例、良4例、可3例，优良率为94.6％。 结论 PDLLA可吸收棒内固定治疗儿童陈旧性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，固定牢靠，效果理想，不影响骨骺发育。因避免了再次手术取内固定，患者家属乐于接受，满意度高。

　　【关键词】  肱骨骨折 内固定 儿童

　　肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50％～70％。若处理不当，可导致神经、血管损伤，Volkmann缺血性肌挛缩以及肘内翻畸形等并发症，因此治疗颇有争议［1］。尤其对于完全移位的GartlandⅢ型骨折，常常需要切开复位内固定治疗。手术内固定的方式很多，如克氏针、张力带钢丝及骨片钉等，均取得良好效果［2］。但传统金属内固定手术创伤大，且需再次手术取出内固定物，对患儿来讲创伤过大，同时也增加患儿父母的经济与精神负担［3］。因此，我们针对传统金属内固定物的弊端，从2005年3月～2008年3月尝试采用超高分子聚DL乳酸（PDLLA）可吸收棒治疗陈旧性GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折56例，取得满意疗效，现报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料    　　对2005年3月～2008年3月于我院手术治疗的陈旧性Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿进行回顾性研究，收集患者的性别、年龄、受伤部位、受伤至手术间隔时间、手术持续时间、术前术后的神经血管状况、术前术中和骨愈合时的肘关节正侧位片，可吸收棒固定的方式和数量、是否发生再移位、合并症及其相应治疗、随访时间、末次随访时Flynn评分［4］（表1） 等临床资料。资料完整者共56例，男性34例，女性22例；年龄1～12岁，平均6岁。全部病例均为闭合型陈旧性Gartland Ⅲ型骨折，其中伴尺偏型37例，桡偏型19例。受伤时合并旋转者16例；合并神经损伤者6例（11%），其中桡神经3例，尺神经2例，桡神经伴正中神经损伤1例。从受伤到手术的间隔时间为7～14天，平均10天。56例中，51例采用2枚可吸收棒固定，5例采用3枚固定，共使用可吸收棒117枚，其中108枚为直径2mm，另9枚直径为1.5mm。表1  Flynn肘关节评分标准提携角减小角度活动度减小角度优0°～5°0°～5°良5°～10°5°～10°中10°～15°10°～15°差>15°>15°

　　2  治疗方法    　　手术采用肘后正中“S”形切口，从肱三头肌两侧暴露入路，外侧由肱三头肌、肱桡肌间隙进入，内侧由肱三头肌与肱肌间隙进入，不破坏肌纤维及伸肘装置。切开复位后，用2枚可吸收棒交叉内固定，术中检查稳定性是否良好，若存在骨折端不稳定的情况，则加用第3枚可吸收棒或采用强生0＃可吸收缝线加强缝合。伴正中神经损伤者，经肘前正中切口进行探查。术后行长臂石膏托外固定3～4周，2～3周后间断拆石膏进行关节功能训练，术后4周拆除石膏加强功能锻炼，每3～4周定期复查X线片，观察骨折愈合情况。

　　结果    　　本组56例均得到随访，术后平均随访19个月（3～36个月），术后X线片示骨折解剖复位38例，无术后骨折再移位。骨折全部愈合，无伤口感染和异物排斥反应发生，无Volkmann缺血性挛缩、骨化性肌炎及继发性尺神经损伤；发生肘内翻畸形3例；术前检查有神经损伤症状的6例均在2个月内恢复，无后遗症。按Flynn肘关节评定标准，本组优49例，良4例，可3例；优良率为94.6％。    　　典型病例：患儿6岁，陈旧性右肱骨髁上骨折伴尺神经、正中神经损伤，行3枚可吸收棒内固定（图1～3）。      　　图1  术前X片，右肱骨髁上骨折向背侧、桡侧移位（a.正位；b.侧位）（略）     　　图2  术后X片，骨折解剖复位，石膏托外固定（a.正位;b.侧位)（略）

　　图3  术后1个月X线片，骨折线消失，大量骨痂形成，拆除石膏（略）

　　讨论    　　肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲暴力引起。根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折，其中伸直型最多见，约占95％～98％。Gartland根据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为3型：Ⅰ型：骨折无移位；Ⅱ型：仅一侧骨皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形；Ⅲ型：前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位［5］。    　　对于无移位的GartlandⅠ型骨折，单纯中立位长臂石膏托固定3周即可；有移位的GartlandⅡ型骨折，通常闭合整复即可使骨折复位，且复位后相对稳定，可选择屈肘石膏托或经皮克氏针固定；但对于完全移位的GartlandⅢ型骨折，复位后有再移位的可能，早期处理不当可导致Volkmann挛缩、肘关节僵直，造成终生残疾，骨折愈合后可发生肘内翻畸形，影响外观。因此，临床治疗相对棘手，争议很大，包括是否手术，手术入路，内固定方式等均存在不同的观点［6-10］。经过长期的临床验证，对于GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折，目前首选的治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定，这在国外学者中已达成共识［1，7］。    　　但对于反复手法复位失败者，粉碎性骨折或骨折位置低、断面薄、闭合复位不稳定者，骨折合并神经、血管损伤需同时探查者，严重错位的陈旧性骨折，开放性骨折，创口较大或污染者，常常需要切开复位内固定治疗。内固定的方式很多，如克氏针、张力带钢丝及骨片钉等，均取得了良好效果。但传统金属内固定物需再次手术取出，对患儿来讲创伤过大，同时也增加了患儿父母的经济和精神负担。而且为再次手术方便，往往将克氏针钉尾埋于皮下或露于皮外，在肘关节活动时引起局部疼痛和（或）皮肤的红肿、溃破，导致患儿对关节活动的恐惧以及家长的顾虑，无法达到术后早期关节功能锻炼的要求，也增加了局部感染的机会。    　　因此，近年来有学者探讨应用生物可吸收内固定材料替代传统金属内固定物。应用可吸收内固定物治疗儿童骺离骨折，特别是治疗牵拉性骺离骨折(胫骨髁间隆突、肱骨内上髁、胫骨结节等) 的肯定性已经得到了实验［11］及临床研究［12，13］的证实。郑建英等［14］用可吸收螺丝钉固定儿童肱骨髁上骨折也取得满意效果，但可吸收螺钉直径较大(3.5mm、4.5mm)，有螺纹结构，穿过骨骺进行固定，损伤儿童骺板，这与儿童骨折治疗AO原则不相符。因此，我们主张选择直径更小的可吸收棒代替可吸收螺钉。研究证实［15］，应用小直径(1.5mm、2.0mm)、表面光滑的可吸收棒，治疗涉及生长板的骺离骨折，可以完全避免内固定对骨骼生长的影响。本组病例在近期随访中均获得良好愈合，未出现感染或异物排斥反应，未发现肘部骨骼生长紊乱。但需要注意的是，应用可吸收内固定进行手术操作时需要特殊的配套手术器械，手术中要严格将可吸收棒超长、突出骨质部分切除，并将尾部包埋于骨膜或韧带下，以避免可吸收棒移位到皮下，并可减少可吸收内固定物在生物吸收过程中发生排异反应的可能。可吸收内固定的强度较金属内固定差，术中要检测其稳定性，视情况可加用1枚可吸收棒固定，或用0#可吸收缝线加强缝合，术后长臂石膏托固定3～4周。    　　肘内翻是儿童肱骨髁上骨折引发的最常见的并发症，其发生率约30％～60％［1］。肘内翻发生的原因和机制仍在探讨中，许多学者提出不少看法。归纳起来有：（1）原始创伤说，认为肘内翻的发生与骨折发生的应力方向及骨皮质的损伤程度有直接关系；（2）整复不准确，固定不确切；（3）前臂重力或过早持重作用于骨折端造成肘内翻。也有学者［16］认为肱骨髁上内侧松质骨因外力作用而有小的粉碎或压缩改变导致肘内翻。本组解剖复位的病例有3例发生肘内翻畸形，是因尺侧折面骨质损伤压缩较严重，即使解剖复位，骨折的两侧生长也不平衡所致。因而在复位前应仔细阅读X线片，了解骨折的损伤程度，对于尺侧骨质损伤较重，骨折端有压缩改变，复位时尽可能呈桡侧倾旋，使尺侧骨折端骨皮质张口，人为加大携带角。    　　综上所述，PDLLA可吸收棒内固定治疗儿童陈旧性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，固定牢靠，效果理想。生物相容性好，不影响骨骺发育。由于可吸收棒不需埋植于皮下或露出皮外，减少了患儿及家长的恐惧心理，使早期进行功能锻炼成为可能。而且术后不需要再次手术取出，减轻了患儿的创伤及其父母的心理压力和经济负担，患者家属乐于接受，满意度高。

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