湿性理念加整体干预治疗1例放射性伤口的效果观察

作者：刘淑兰，梁艳华    作者单位：胜利油田中心医院胃肠外科，山东 东营 【摘要】  对1例肩部黏液腺肉瘤患者，因放疗导致肿瘤附近15cm处正常皮肤溃烂感染，采用伤口湿性愈合疗法加整体干预，治疗效果明显。

【关键词】  皮肤感染；放疗；湿性愈合

临床资料

    1  一般资料  患者，女性，58岁。因左肩部黏液肉瘤1年，放疗后致使距肿瘤15cm处正常皮肤组织坏死、感染40余天，在院外经传统方法换药未愈，伤口面积较前有所扩大，疼痛加重，于2007年11月17日来伤口护理中心就诊。查体见其左肩下方背部距肿瘤15cm处有一12cm×12cm的伤口，黑色100%，坚硬呈皮革样，痂下流灰白色的脓液，恶臭，伤口周围皮肤红肿。血常规检查示:WBC 4×109/L，Hb 100g/L。

    2  护理问题  （1）慢性伤口，面积大，感染严重，处理困难；（2）伤口感染炎性介质对皮肤的刺激；放疗引起的组织纤维化、血供障碍、局部组织缺血低氧、酸性代谢物质刺激；伤口周围组织静脉回流障碍，引起肿胀；（3）患者焦虑、抑郁，食欲不佳，营养状况差；伤口疼痛，长期连续的身心应激，使其免疫力低下［1］，影响伤口愈合［2］；（4）伤口恶臭 ，经久不愈，导致患者焦虑、抑郁；（5）伤口面积大，患者机体能量消耗增加；食欲下降，摄入量成负平衡。

    3  护理目标  （1）清创；（2）控制感染；（3）减轻疼痛；（4）促进愈合。

    4  整体干预策略  伤口局部处理和全身处理同时进行。

    4.1  伤口处理  依据国际上最新伤口分期法将伤口分为黑色期、黄色期、红色期和粉色期，根据伤口不同的时期采取不同的处理措施。黑色期：自溶性清创加以保守性锐器清创：伤口局部用0.9%生理盐水涡流式冲洗，然后涂以康惠尔水凝胶3～5mm，伤口周围皮肤涂抹皮肤保护膜，0.9%的盐水纱布覆盖伤口（以不滴水为宜），最外层用半透膜覆盖，隔日换药。当黑色组织松软时再配以保守性锐气清创。10天后黑痂去掉，露出黄色创面75%、红色25%，大量渗液，有异味，无潜行和窦道。黄色期：于第11日起停用清创胶改为无黏边的康惠尔银离子抗菌辅料覆盖，伤口周围继续用皮肤保护膜涂抹，外用绷带固定，根据敷料外渗情况2～3天换药1次。第18天伤口创面为红色100%，肉芽新鲜，渗液量减少。红色期：停用康惠尔银离子抗菌辅料，改用溃疡粉喷洒创面后再用溃疡贴覆盖，根据渗液情况3～5天换药1次，第28天肉芽组织生长良好，伤口边沿上皮化顺利，伤口面积缩小75%，渗出量明显减少。粉色期：改用透明贴覆盖，5天换药1次，第38天上皮化完成，伤口痊愈。

    以上每期处理时都进行评估，伤口专用测量尺测量并用数码相机摄取照片。

    4.2  全身处理措施  （1）疼痛处理：数字化疼痛自评表计分10分,为重度疼痛。护理措施：清创时与患者加强沟通，分散注意力；抬高患肢，促进静脉回流，减轻胀痛；伤口周围皮肤用保护膜保护；穿宽松舒适的全棉内衣，防止穿脱衣服时引起伤口疼痛。（2）心理干预：告知患者病情和治疗措施，以及治疗成功的经验；提供患者和其他已治愈者沟通的机会，增强治疗信心。（3）饮食干预：患者血常规检查Hb 100g/L，显示患者营养缺乏。现代伤口护理理念认为，营养护理应惯穿伤口护理的始终［3］；为患者制定饮食结构，蛋白质105g/日［患者体重70kg，1.5g/（kg·d）］。（4）休息活动处方：开始步行1h/日，分次完成，以后逐渐加至2h/日，以活动后不劳累为宜；睡眠6～8h/日，确保睡眠质量。

    5  效果评价  本例应用伤口湿性愈合理论对伤口局部进行护理,同时对影响伤口愈合的全身性因素,包括心理、营养状况、疼痛和活动等也作了充分的评估和干预,患者于第5天主诉疼痛消失，饮食睡眠良好，体重增长了2.5kg，缩短了伤口愈合时间,减轻了痛苦。

    讨  论

    本病例为癌性患者，因放疗所致正常皮肤损伤，伤口面积大，感染严重。运用传统的干性疗法效果不佳，继之采用湿性疗法的同时采用全身干预措施，疗效明显，患者愈合时间短，换药无疼痛；伤口愈合质量高，瘢痕轻。

    湿性愈合为伤口创造湿润和低氧环境，能维持创缘到创面中央正常的电势梯度,刺激毛细血管的生成,促进成纤维细胞和内皮细胞的生长,促进角质细胞的增殖,还促使更多的生长因子受体与生长因子结合,从而促进创面愈合;密闭环境能有效保证伤口渗液不黏连创面,避免新生肉芽组织再次机械性损伤,减轻疼痛;保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子,促进坏死组织与纤维蛋白的溶解;渗液能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖,并且可能参与生长因子的传递和旁分泌过程;密闭状态下的微酸环境,能直接抑制细菌生长,并有利于白细胞繁殖及发挥功能,同时防止细菌透过,预防和控制感染。

    黑色期：我们选用的湿性敷料康惠尔水凝胶是由羧甲基纤维素钠和藻酸钙加以纯净水组成，具有高水合力、内聚性高，为伤口创造相对平衡的湿性环境，软化坏死、腐肉组织和组织碎片，更快地分离坏死组织，提供自溶性无痛清创，使清创顺利进行，同时配以保守性锐器清创缩短了清创期，即使在渗出较多时，胶内未饱和的羧甲基纤维素和藻酸钙成分仍然可吸收超量渗液，同时伤口周围涂以皮肤保护膜保护皮肤，避免创面过湿而引起的浸渍现象的发生，从而加速肉芽组织生长。

    黄、红色期：此期因伤口感染渗液量大，选用康惠尔银离子抗菌辅料可有效地控制感染和管理渗液。康惠尔银离子辅料持续有效地释放银离子，迅速杀菌、溶菌，抑制细菌繁殖,防止细菌污染；清除坏死组织；3D发泡高分子材料，垂直吸收原位保留渗液，保持伤口湿润形成湿润的环境，避免正常细胞脱水失活并加速新微血管的生长；促进伤口愈合。

    红色、粉红色期：水胶体敷料能够调节氧张力，创造低氧微酸的密闭环境，Vavqhess在对创面的研究中发现低氧微酸密闭湿润的环境，能够加速毛细血管胚芽生长，刺激成纤维细胞的增生及上皮化的过程，从而促进愈合。水胶体覆盖在伤口表面能防止神经末梢死亡和外露并能减少更换敷料时对伤口的损伤和疼痛。藻酸钙和水胶体敷料封闭清洁的创面,为伤口提供密闭低氧的湿性伤口愈合环境,减轻伤口黏连和疼痛,加快伤口上皮爬行速度［4］。

    干性愈合使创面局部脱水，形成结痂，阻碍上皮细胞爬行，且生物活性物质丢失，愈合速度缓慢；敷料与伤口新生肉芽组织黏连，更换敷料时损伤创面；频繁更换敷料，使创面局部温度下降，细胞分裂增殖速度减慢；结痂造成伤口疼痛，创面与外界无阻隔性屏障，不能阻隔细菌入侵，交叉感染的机会多。

    传统方法只注重伤口的局部，往往护略了与伤口愈合至关重要的全身因素。营养物质的缺乏会导致细胞的分裂和增殖、生长因子和各种酶的作用、胶原蛋白的沉积及上皮化的进行。

    伤口愈合是一个非常复杂的过程，但也是一个有序的过程。伤口是局部的，但愈合过程需全身条件的支持，应采取积极措施，促进伤口愈合和皮肤健康，象预防多器官功能衰竭一样，重视预防皮肤功能衰竭［5］。

【参考文献】［1］蒋琪霞.伤口护理临床实践指南［M］.南京:东南大学出版社，2004.36-105.

［2］Ruth A.Acute and chronic wounds nursing managemen［M］.Missuri:Mosbyyear Book 1nc,1992.105-152.

［3］蒋琪霞，耿利琼，洪志坚.伤口护理中的营养护理实践［J］.医学研究生学报,2003,16（2）:127.

［4］Stotts NA,Hopf HW.Facilitating positive outcomes in older adults with wounds［J］.Nurs Clin North(Am),2005,40(2):267-279.

［5］王哲海，孔莉，于金明.肿瘤化疗不良反应与对策［M］.济南:山东科学技术出版社，2002.128.