外伤性颈动脉海绵窦瘘的血管内栓塞治疗

作者：陈立朝，杨东虹，许民辉，邹咏文，陈广鑫    【关键词】  外伤

　　摘要：  目的  探讨外伤性颈动脉海绵窦瘘的血管内栓塞的治疗效果。方法  对50例颈动脉海绵窦瘘中的45例采用可脱性球囊栓塞，另5例采用铂金微弹簧圈栓塞。结果  本组均治愈,45例随访1～10年无复发。5例铂金微弹簧圈栓塞病例中，1例发生轻度脑干缺血,留有轻度肢体偏瘫,轻度吞咽困难,术后3个月逐渐恢复。其余无神经系统功能障碍。结论  血管内栓塞治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘具有微创、安全、效果可靠等优点，可脱性球囊栓塞是治疗本病的有效方法。

　　关键词：；颈动脉海绵窦瘘；血管内治疗

　　Treatment effects of intravascular embolization on traumatic carotid cavernous fistula

　　CHEN  Lizhao，YANG Donghong,XU Minhui，et al.

　　（Department of Neurosurgery,Istitute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing  400042,China）

　　Abstract:  Objective  To research the effects of intravascular embolization on traumatic carotid cavernous fistula in 50 cases.Methods   Among 50 patients with TCCF,45 cases were treated by detachable balloons,and the other 5 cases by GDC.Results  AII the cases were cured.Fortyfive cases were followed up for 1～10 years with no recurrence.Among  5 patients treated by embolization with GDC,1 case developed slight brainstem ischemia,hemiparesis and difficult swallow,but the case recovered gradually 3 months after the operation.No neurological deficits was found in all the cases.Conclusion  The results suggested that intravascular embolization of traumatic carotid cavernous fistula is  invasive,safe,effective and reliable.The detachable balloon technique is the first choice in the treatment of TCCF.

　　Key words:trauma;carotid cavernous fistula;endovascular embolization

　　早在1974 年Serbinenko就首先报道了用可脱性球囊治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistula,TCCF) ,目前,这一治疗方法被认为是TCCF的首选治疗方法。我院1994年4月~2004年5月共收治TCCF  50例, 经血管内栓塞治疗,均全部治愈,现报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料

　　本组男性37例,女性13例;年龄12～70岁,平均30岁。伤后至入院的时间：8天~1年。致伤原因：车祸伤31例,坠落伤7例,钝器伤7例,锐器伤1例,轻微外伤4例。临床表现:本级均有持续性颅内血管性杂音；48例搏动性突眼、球结膜充血、 眼球运动障碍；41例眼睑水肿外翻、视力不同程度下降；1例失明,眼眶听诊均可闻及血管性杂音。本组均行股动脉插管选择性全脑血管造影，其中49例正位片见患例颈内动脉海绵窦段造影剂呈团状（图1）, 其中5例经海绵间窦使对侧海绵窦也显影。本组49例侧位片见经增粗的眼静脉引流,其中10例伴有经皮层静脉、岩上窦引流。本组1例因患侧颈内动脉闭塞经椎动脉造影通过原始三叉动脉使瘘口显影。本组47例均有1个瘘口,3例有2个瘘口,2例除颈内动脉有瘘口外, 颈外动脉与海绵窦相通。

　　2  治疗方法

　　麻醉:局部麻醉,不合作病例及儿童全身麻醉。静脉通道持续用肝素盐水,每小时1000U。采用Seldinger's法穿刺股动脉,置入8F的导管鞘。栓塞治疗：本组45例采用可脱性球囊栓塞,经股动脉插管将导引管送至颈内动脉C2段, 把预先装好带有可脱性球囊的同轴导管或MagicBD 导管送至颈内动脉海绵窦瘘口处,用低浓度造影剂(omnipague 180mg/ml)充盈球囊,然后经三通连接管造影了解瘘口是否完全闭塞,反复调整球囊使其进入海绵窦内后填充球囊, 造影证实TCCF 被闭塞而颈内动脉通畅后解脱球囊（图2）。

　　本组5例因瘘口较小,球囊栓塞困难,采用铂金微弹簧圈栓塞,将导引管送至颈内动脉或椎动脉C2段,微导管在微导丝导引下,使微导管尖端经瘘口送入海绵窦内,拔出微导丝,经微导管造影证实无误,开始向窦内送铂金微弹簧圈栓塞,直至海绵窦瘘口闭塞为止。术后处理:卧床48～72小时。对颈内动脉闭塞的病例术后扩血管治疗1周，微弹簧圈栓塞的病例术后肝素化3～5天。

　　图1  球囊栓塞术前DSA颈内动脉侧位像显示CCF（略） 　　图2  球囊栓塞术后DSA颈内动脉侧位像显示CCF完全消失（略）　　　结果

　　本组40例1次球囊栓塞成功, 其中1例因瘘口较大放置球囊2个, 5例2次栓塞成功。本组5例TCCF采用铂金微弹簧圈栓塞治疗,均1次栓塞成功。病人突眼症状术后7天~2个月间消失, 颅内杂音术后即消失。本组术后41例保留颈内动脉通畅,通畅率82%。1例椎动脉插管通过原始三叉动脉，成功地行海绵窦瘘GDC栓塞后6小时出现轻度肢体偏瘫,轻度吞咽困难,考虑是动脉血管壁血栓脱落致脑干血管血栓栓塞,3个月后逐渐恢复。其余无神经系统功能障碍。45例获随访1～10年，无复发。

　　讨论

　　1  TCCF的诊断

　　根据颅脑损伤病史,临床表现,脑血管造影诊断并不困难。临床表现:搏动性突眼、血管性杂音、球结膜充血水肿外翻、眼球运动受限、视力下降、鼻衄等。TCCF的确诊是脑血管造影, 造影时应主要了解：Willis 环侧支循环；瘘口位置、大小；颈内外动脉供血情况；盗血现象；静脉引流［1，2］等。

　　2  血管内治疗的目的与原则［1-3］

　　保护视力、消除杂音、使眼球回缩、防止脑缺血或出血，堵塞瘘口,保留颈内动脉通畅。

　　3  血管内治疗的方法

　　3.1  可脱性球囊  目前已被公认为本病首选治疗方法［1-9］,此方法具简单、操作方便、创伤性小、无痛苦、效果可靠、并发症少、既能堵塞瘘口,又能保留颈内动脉通畅率高等优点,但是有少部分在栓塞后由于球囊内造影剂过早泄漏, 球囊变小、移位, 窦内血栓还未形成,而出现瘘口再通,另外颅底骨折窦内有碎骨片存在,易刺破球囊,出现瘘口再通。2枚或2枚以上球囊闭塞者多见, 而单个球囊闭塞者相对较少,绝大多数经再次球囊闭塞后可治愈。本组45例行可脱球性囊栓塞瘘口，40例1次栓塞成功,其中1例因瘘口较大放球囊2个；5例2次栓塞成功,其中1例由于栓塞后瘘口再通,1例在栓塞当天球囊破裂,经再次栓塞成功地闭塞CCF。本组3例由于栓塞后瘘口未完全闭塞,1周后再次栓塞。

笔者体会，对瘘口过大、瘘内已投放多个球囊者,但瘘口仍未完全闭塞,1周后等球囊内造影剂溢出、海绵窦内空间增大时再次进行球囊栓塞,尽量不要闭塞颈内动脉。若瘘口过小或低流瘘,球囊难以进入瘘内,需考虑闭塞颈内动脉时,应注意颅内动脉侧支循环,应先行颈内动脉闭塞试验,如无影响,方可永久性闭塞颈内动脉,并在其下方颈内动脉内再放第2个保护球囊,以防止瘘口处球囊缩小、移位, 瘘口再通。另外，术中操作应轻柔、防止球囊自行脱落,不可在球囊充盈状态下进退导管,否则可造成球囊脱离。在低流瘘口时,脱落球囊进入颅内动脉,易造成误栓塞。

　　3.2  微弹簧圈  可脱性球囊是目前治疗TCCF 的首选方法,绝大多数病例可通过单纯闭塞瘘口或同时闭塞颈内动脉而治愈。但下列情况下,以可脱性球囊治疗TCCF很难成功: (1)已行颈内动脉闭塞, 通过前、后交通动脉或颈外动脉分支供应TCCF, 而且供血血管太细不足以通过可脱性球囊; (2)颈动脉已经闭塞,静脉入路球囊到达海绵窦困难者; (3)颈内动脉损伤严重, 瘘口巨大,海绵窦扩张明显,分隔结构复杂,多枚球囊之间存在缝隙,球囊不能完全闭塞瘘口; (4)瘘口小,流量小,球囊不能进入海绵窦［3-9］。微弹簧圈顺应性较好,可以用来充分填塞瘘口附近的海绵窦腔而达到闭塞瘘口的目的。而对于瘘口较小的TCCF,球囊不能进入海绵窦,微弹簧圈栓塞可作为首选方法。本组5例用微弹簧圈栓塞的病例均是瘘口小,低流量,球囊部分闭塞瘘口或颈动脉已经闭塞的病例,其动静脉瘘的血流速度低于一般的TCCF。

　　3.3  NBCA方法  NBCA技术要求较高,栓塞有一定风险,要求严格掌握浓度、剂量和注射速度,不应该作为首选。选择NBCA的适应证: (1)海绵窦特殊的分隔类型,并多次复发者; (2)瘘口血流速度不能太快［2，3］。

　　4  关于眼静脉和岩上下窦入路［6，7］

　　眼静脉入路一般仅限于以眼静脉引流为主的海绵窦瘘。一般病史应＞3 个月,此时眼静脉已经动脉化。岩上下窦入路仅限于以岩上下窦引流为主的海绵窦瘘,在未栓塞瘘口之前不能损伤岩上、下窦,否则加重眼静脉压,突眼加重,或分流转向皮层静脉,引起颅内出血。静脉入路一般应用微弹簧圈进行栓塞。

　　5  需急症治疗的海绵窦瘘

　　TCCF伴有以下3种情况时。需要紧急处理［1-7］：(1)鼻出血：这种出血可能通过压迫同侧颈动脉而停止，但大出血可能危及生命需紧急处理。(2)急性视力障碍：因眼内急性高压及淤血所致缺氧共同引起。(3)颅内血肿：可能是海绵窦壁破裂血液直接流入硬膜下, 也可能是因原发脑挫伤的基础上该部位的皮层引流静脉破裂出血。海绵窦瘘合并的颅内血肿可能反复出现而影响病人的预后。

　　参考文献：

　　［1］Fabian TS,Woody JD,Ciraulo DL,et al.Posttraumatic carotid cavernous fistula: frequency analysis of signs, symptoms, and disability outcomes after angiographic embolization［J］.J Trauma，1999, 47(2):275-281.

　　［2］Mostafa G,Sing RF,Matthews BD,et al.Traumatic carotid cavernous fistula［J］.J Am Coll Surg，2002,194(6): 841.

　　［3］Fattahi TT,Brandt MT,Jenkins WS,et al.Traumatic carotidcavernous fistula: pathophysiology and treatment［J］.J Craniofac Surg，2003,14(2):240-246.

　　［4］Weaver KD,Ewend MG,Solander S.Successful transarterial Guglielmi detachable coil embolization of posttraumatic posterior communicating arterycavernous sinus fistula: technical note［J］.Neurosurgery，2003，52(2):458-461.

　　［5］Luo CB,Teng MM,Yen DH,et al.Endovascular management of the traumatic cerebral aneurysms associated with traumatic carotid cavernous fistulas［J］.AJNR Am J Neuroradiol,2004,25(3): 501-505.

　　［6］Klisch J,Huppertz HJ,Spetzger U,et al.Transvenous treatment of carotid cavernous and dural arteriovenous fistulae: results for 31 patients and review of the literature［J］.Neurosurgery，2003,53(4):836-857.

　　［7］Cheng KM,Chan CM,Cheung YL.Transvenous embolisation of dural carotidcavernous fistulas by multiple venous routes: a series of 27 cases［J］.Acta Neurochir(Wien),2003,145(1):17-29.

　　［8］黄德俊,吴中学,李佑祥,等.外伤性颈内动脉海绵窦瘘球囊闭塞术后复发及治疗［J］.中华神经外科杂志,2003,2(19):125-127.

　　［9］余泽,马廉亭,杨铭,等.外伤性颈动脉海绵窦瘘血管内治疗探讨［J］.中国临床神经外科杂志,2003,2(8):98-99.