建筑事故伤致胸腰椎骨折的特点分析
发表时间：2009-07-02 浏览次数：665次
作者：韦兴,侯树勋,罗殿中,史亚民,李利 【关键词】 胸腰椎骨折；
摘要： 目的 回顾性分析建筑事故伤致胸腰椎骨折的特点。方法 对1994年1月～2003年12月我院收治的228例建筑事故伤致胸腰椎骨折患者（手术治疗203例）进行统计分析，以P＜0.05为显著性差异。结果 骨折多发部位为L1和T12(P＜0.01)；爆裂骨折是最常见的骨折类型(P＜0.01)；不同坠落高度所致的合并伤及脊髓损伤发生率差异显著(P＜0.01)，但脊髓完全损伤的发生率差异不显著(P＝0.23)；不同触地部位所致的合并伤、脊髓损伤以及脊髓完全性损伤的发生率差异均显著(P＜0.05)；按ASIA分级，手术前后比较，各组间患者例数变化的差异不显著(P＞0.05)。结论 建筑事故伤致胸腰椎骨折有其自身特点，对其受伤机制进行分析有利于正确的诊治。
关键词：建筑事故
Characteristics of thoracolumbar fracture in building accident
WEI Xing,HOU Shuxun,LUO Dianzhong，et al.
（Department of Orthopaedic,304th Clinical Department of PLA General Hospital,Beijing 100037,China）
Abstract： Objective To analyze the characteristics of thoracolumbar fracture in building accident.Methods From 1994 to 2003,228 cases suffered from thoracolumbar fracture were reviewed,and 203 cases were treated by surgical operation.The epidemiology was analyzed statistically,P<0.05 was considered as significant difference.Results The most frequent segments of fracture were L1 and T12(P<0.01).The frequency of associated injury or spinal cord injury was significantly different(P<0.01) according to the height of falling from complete spinal cord injury(P＝0.23).The frequency of associated injury or complete spinal cord injury or not was different significantly(P<0.01) according to the end position of falling (P<0.05 respectively ).In view of ASIA,the number of cases in either class between preand postoperation was not significant (P>0.05).Conclusion Thoracolumbar fractures in building accident have special characteristics,the knowledge of its characteristics is beneficial for the diagnose and treatment of fracture.
Key words:thoracolumbar fracture;building accident
胸腰椎骨折是建筑事故中较常见、较严重的伤情之一，同时该致伤因素也渐成为胸腰椎骨折的主因之一。笔者曾报道［1］高处坠落伤在胸腰椎骨折病例中占38.7％，其中绝大多数患者为建筑施工者。本文拟对该类型患者的损伤特点及救治进行分析和探讨。
临床资料
1 一般资料
自1994年1月～2003年12月，我院骨科收治661例胸腰椎骨折（T1~L5），其中高处坠落伤患者256例，占38.7％。在高处坠落伤中，建筑事故伤228例，跳楼自杀或其他不明原因致伤28例。建筑事故伤中男性208例，女性20例;年龄16～53岁，平均25.5岁。其中手术治疗203例，保守治疗25例。
2 诊断及统计标准
骨折的诊断主要依据X线及CT影像学资料与临床相结合。单脊椎骨折时，仅将椎体骨折或脱位纳入统计对象；脊柱多部位骨折时，统计椎体及附件的所有骨折。按以下方法确定骨折关键椎：伴有脊髓损伤时，以与损伤最重的平面相关的骨折；无脊髓损伤时，以脊椎三柱破坏最严重的作为骨折关键椎。区分困难时，以上方椎体为关键椎。
骨折类型的分类（Denis分类）：压缩骨折、爆裂骨折、Chance骨折、骨折脱位。
脊髓损伤分级：根据修订后的ASIA分级（1997年），A级：完全性损害，在骶段无任何感觉运动功能保留；B级：不完全性损害，在神经平面以下包括骶段存在感觉功能，但无运动功能；C级：不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，一半以上关键肌的肌力＜Ⅲ级；D级：不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，并且一半以上关键肌的肌力≥Ⅲ级；E级：正常，感觉和运动功能正常。
3 统计方法
均为计数资料, 计算百分率或构成比，分别进行χ2检验，以P＜0.05为显著性差异。
结果
1 骨折发生部位的构成比
胸腰椎不同节段发生骨折的概率有显著性差异(P＜0.01)，其中多发部位为L1和T12（表1）。
2 骨折类型的构成比
由表2可见，爆裂骨折是最常见的骨折类型，与其他类型骨折的比较有显著性差异(P＜0.01)。
3 坠落高度与伤情
如表3所示：（1）在不同坠落高度的例数间差异显著，其中以1~3m高处发生坠落的患者最多(P＜0.01)；（2）不同坠落高度所致的合并伤发生率差异显著(P＜0.01)，其中超过9m的坠落伤均有合并伤；（3）不同坠落高度所致的脊髓损伤发生率差异显著(P＜0.01)，以6.1~9m坠落的最多，但在脊髓损伤中全瘫的发生率差异不显著(P＝0.23)。
4 最早触地部位与伤情
如表4所示：（1）在不同的最早触地部位的例数间差异不显著(P＜0.83)；（2）不同触地部位所致的合并伤发生率差异显著(P＜0.01)，以足或膝最先着地者最高；（3）不同触地部位所致的脊髓损伤发生率差异显著(P＜0.01)，且在脊髓损伤中全瘫的发生率差异也显著(P＝0.02)，均以臀部最先着地者高（不包括记录不详者）。
5 患者手术前后脊髓损伤分级构成比
对203例手术患者进行统计分析表明（表5）：无论术前或术后（3周内），脊髓损伤E级和A级的患者例数与其他组别比较差异显著(P＜0.01)；手术前后比较，各组间患者例数变化的差异不显著(P＞0.05)。
表1 228例胸腰椎骨折发生部位骨折部位（略）
表2 骨折类型的构成比骨折部位（略）
表3 不同坠落高度的受伤情况（略）
*:百分比＝该坠落高度患者例数／总例数×100％；**：百分比＝该类型患者例数／该坠落高度患者例数×100％；***：百分比＝全瘫患者例数／脊髓损伤患者例数×100％。
表4 不同最早触地部位与受伤情况（略）
*：百分比＝该坠落高度患者例数／总例数×100％；**：百分比＝该类型患者例数／该坠落高度患者例数×100％；***：百分比＝全瘫患者例数／脊髓损伤患者例数×100％。
表5 203例手术患者手术前后脊髓损伤分级（略）
讨论
1 胸腰椎骨折相关力学基础的简要回顾
胸腰椎骨折发生部位主要集中在胸腰段（L1、T12），该节段是脊柱的结构与功能发生变化的关键链和转折点［2］。Denis等［3］在对骨折分型时，对其损伤机制作出了阐述：楔形骨折是由轴向压缩造成的，由于胸椎的正常后凸，使得轴向压缩主要作用于椎体前方；如果外力进一步增大，则可造成爆裂骨折，因此爆裂骨折的机制也主要为轴向负荷，当然它还可合并其他外力如：屈曲（前或侧方）或旋转等，特别是屈曲和旋转的复合，前者主要造成前方结构（柱）损伤，加上旋转外力后会造成韧带和关节囊损伤，导致前柱和后柱损伤，并累及中柱。屈曲-牵张或剪切外力是造成Chance骨折的主要机制；骨折-脱位可因3种不同的损伤机制形成：即屈曲旋转损伤，切应力及屈曲-牵张损伤。除楔形骨折外，其他损伤多为不稳定损伤，易造成脊髓损伤，尤以骨折脱位型最为严重。
2 建筑事故伤所致胸腰椎骨折的特点及探讨
首先探讨坠落高度与骨折及脊髓损伤的关系。排除其他因素，身体自高处坠落着地时，脊柱受到的外力是来自地面的轴向冲击力，是一个轴向压缩负荷，因此在相对较小的负荷下，也就是从较低的高度坠落时，楔形骨折相对多见，随着坠落高度的增加，也就意味着轴向压缩负荷的增加，将导致爆裂骨折，发生骨的中心性移位、椎间盘和椎体后方皮质破裂。坠落高度增加的同时，也使得坠落环境变得相对复杂，如中途可能有手脚架、安全网、阳台等遮拦物，使得身体（脊柱）的坠落过程变得极不规则，有可能受到屈曲、旋转、过伸甚至剪切等任何一种或复合损伤，因此可造成相应的Chance骨折或骨折脱位。相对来说，随着坠落高度的增加，损伤负荷也在递增，脊柱更易出现机械和神经不稳定，脊髓损伤的概率也显著增加。Hahn等［4］分析了101例高处坠落伤者的损伤模式，指出神经损害会随着高度而增加。但本组资料显示，脊髓完全性损伤的概率并未随坠落高度表现出显著性差异，其中原因尚不清楚，可能的原因有：部分自较高处坠落的伤者因伤势过重，未能入院接受专科治疗，因此纳入统计的多是伤势稍轻者；坠落途中的遮拦也减缓了脊柱的损伤负荷。另外，坠落高度对患者的合并伤发生率有显著影响，合并伤多见的依次是：颅脑外伤、四肢骨折和腹腔脏器。
其次是触地部位与伤情的关系。虽然伤者在坠落过程中有许多偶然因素，且病史采集相对困难，但通过对其身体最早触地部位与脊柱脊髓的伤情进行统计分析，仍有一定意义。臀部触地时，伤者多为坐位，使脊柱几乎是直接垂直接触地面，承受轴向压缩负荷，因此极易发生椎体的爆裂骨折；如果考虑到胸腰椎的前屈，则还可有复合屈曲牵张损伤，导致骨折脱位。在其他条件相同情况下，其导致的脊柱脊髓损伤均较足或膝触地组的发生率高且严重（完全脊髓损伤），因为后者在触地瞬间脊柱承受的负荷得到了下肢的缓冲和部分卸载，当然后者付出的代价便是可能出现更多的下肢骨折等合并伤。腰背部触地时脊柱的受力发生了变化，不再以轴向压缩负荷为主，取而代之的可能是屈曲旋转外力及剪切应力，脊柱后方结构直接受到来自地面的冲击力。因此除爆裂骨折外，还可出现Chance骨折或骨折脱位，特别是脊柱后柱的破坏会更多见，增加脊髓损伤的机会。
3 建筑事故伤所致胸腰椎骨折的治疗
总体来说，建筑事故伤所致胸腰椎骨折的治疗也遵循脊柱骨折的基本治疗原则及手术适应证。依照Denis理论，骨折后脊柱三柱中有两柱受累即被视为不稳定性骨折，并将其作为脊柱内固定手术的适应证。虽然对于有神经性损伤者是否需行椎管减压或探查还存在着争议，但笔者倾向于减压解除对神经或脊髓的病理性压迫，为受损神经功能的改善创造条件。手术治疗主要包括复位、减压和固定（融合）三个方面。
首先需要强调的是院前的急救搬运、伤情判断及合并伤的检查。由于院前搬运基本上是由工友完成，而非专业医务人员，因此社会应对施工人员进行基本安全与救护知识普及，以减少因不当搬运而致的脊髓损伤加重的情况发生。在脊柱脊髓伤情的判断上应详细询问受伤经过，特别是坠落高度、触地部位及有无遮拦物等，分析受伤机制，准确的伤情判断对治疗有重要的指导意义。患者急诊入院查体时，应注意查找有无其他合并伤的发生，本组资料统计其发生率为46％，特别是一些需紧急处置的脑外伤和胸腹脏器伤等，这些往往直接影响到患者的转归。
对于明显脊柱骨折脱位的患者，原则上应该急诊在复位床或其他辅助设施下行复位，但实际中部分病例往往复位很困难，因为后方小关节发生了铰索现象，只有术中切除了小关节才能复位；对于新鲜骨折所致脊柱后凸畸形，一般通过手术床及术中器械矫正即可复位，陈旧者可能需截骨。值得一提的是，本组约有60%的病例对骨折致椎体前方塌陷进行经椎弓根植骨，资料显示该技术有利于椎体前方高度的恢复。
本组病例均进行伤椎的CT扫描，以了解脊柱的神经性伤情及椎管内容积。结合胸腰椎椎管内容物的特点，笔者将以下作为椎管减压或探查的指征：椎管容积减少1/3以上和（或）有神经症状。减压方法绝大多数为后路环行减压，将突入骨块去除。本组资料结果表明：对于脊髓损伤的患者，在术后3周的观察期内，神经功能的恢复并不显著，这可能与本组病例伤情较重有关，脊髓严重损伤（A级+B级+C级）的比率达57％。
在骨折内固定方面，本组90%病例为椎弓根系统内固定，其他内固定方法包括前路钢板、后路Harrington或 Luque等。由于本组不同内固定方法的例数悬殊，无法进行统计分析，笔者认为后路椎弓根系统固定在疗效和操作性方面均具有优越性。
笔者还观察了脊髓损伤早期使用大剂量强地松龙冲击治疗，部分患者可能有一定的效果，但没有统计学意义。
最后，还应重视脊髓损伤患者的功能康复以提高生活质量，如对于脊髓完全性损伤的患者，训练建立反射性膀胱；佩带下肢截瘫步行器，让患者减少坐轮椅的时间等。
参考文献：
［1］韦兴，侯树勋，史亚民，等.661例胸腰椎骨折患者的流行病学分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（7）：403－405.
［2］Gertzbein SD.Scoliosis research society. Multicenter spine fracture study［J］.Spine,1992,17(5): 528-540.
［3］Denis.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injury［J］.Spine,1983,8:817-831.
［4］Hahn MP,Richter D,Ostermann PA,et al.Injury pattern after fall from great height：an analysis of 101 cases［J］.Unfallchirurg,1995,98(12):609-613.
