损伤控制外科理念在合并腹部损伤的多发伤救治中的应用

 作者：胡平，高劲谋，韦功宾，赵山弘，林曦，黄光斌   

作者单位：（重庆市急救中心创伤科，重庆市创伤研究所，重庆 400014）

【摘要】  目的 将损伤控制外科(damage control surgery，DCS) 理论由传统的单纯腹部损伤救治扩展到多发伤综合救治的角度。方法 回顾性分析合并有腹部损伤的多发伤586例，其中应用了损伤控制技术138例，占24.3%。控制出血是DCS 的首要任务，包括：腹部填塞（abdominal packing，AP）止血34例；双侧髂内动脉结扎56例，双侧髂内动脉栓塞8例，肝固有动脉结扎或栓塞48例(其中栓塞4例)；脾动脉栓塞2例；腹内血管修补或结扎32例次(髂内动脉结扎25例次)。控制污染是DCS的第2个主要目的：胰部分切除或内外引流24例次、十二指肠修补或憩室化15例次、膀胱修补造口36例次。上述简化手术完成后，患者送ICU，并立即开始继续复苏。争取在72小时内进行再次确定性手术。结果 138例采用DCS救治，存活101例，死亡率26.8%(37／138)，死亡组ISS评分平均值41.6分。早期死因为颅脑损伤3例，急性大失血22例、腹腔间隙综合征1例，颈椎损伤高位截瘫2例。结论 合理使用DCS技术，维持机体的内环境稳定，使病人安全度过创伤的急性反应期, 是提高严重创伤救治成功率的关键。

【关键词】  损伤控制外科；出血；污染

　　Application of damage control surgery in severe polytrauma associated with abdominal injury

　　HU Ping,GAO Jinmou,WEI Gongbin,et al.

　　(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing  400014,China)    　　Abstract：  Objective  To expand DCS theory from traditional simple abdominal injury to combined therapy of polytrauma.Methods  Retrospectively analyzing 586 cases of  polytrauma with abdominal injury.DCS was conducted in 138 cases,which accounted for 24.3%（138/568）.The first priority of DCS was hemorrhage control: abdomial packing(AP) was performed in 34 cases,bilateral internal iliac artery ligation in 56 cases,bilateral internal iliac artery embolization in 8 cases,proper artery ligation or embolization in 48 cases(4 cases underwent embolization),spleen artery embolization in 2 cases,intraabdominal blood vessel repair or ligation in 32 cases(25 cases of internal iliac artery ligation ).The second purpose of DCS in first phase was contamination control: partial pancreatectomy or internal/external drainage was performed in 24 cases,duodenum repair or diverticularization in 15 cases,bladder repair or cystostomy in 36 cases.Following the above simplified operation,patients were transferred to ICU for resuscitation.Definitive operation should be done in 72 hours.Results  In this group of 586 patients,545 cases survived.All cases were cured.Mortality was  26.8％ (37／138).The average ISS value of death group was 41.6.In the early phase,3 cases died of cranial injury,22 cases acute massive bleeding,2 cases high paraplegia induced by cervical injury.Conclusion  DCS technique should be rationally used.That's the key point to improve achievement ratio for saving  severe  traumatic  patients.      　　Key words:damage control surgery;bleeding;contamination    　　损伤控制外科(damage control surgery，DCS) 概念在1983年被首次提出，其最早起源于腹部损伤，因此又有分期剖腹术之称。具体为早期简化手术、ICU复苏和分期确定性手术三阶段治疗原则。我科近年来充分贯彻损伤控制外科原则，将其由传统的单纯腹部损伤救治扩展到多发伤综合救治［1，2］，取得较好效果。笔者结合2000年1月～2007年12月重庆市急救医疗中心收治的586例合并腹部损伤的多发伤患者作回顾性分析，现报道如下。

　临床资料

　　1  一般资料    　　本组586例，其中男性369例，女性217例；年龄13～84岁，平均38岁。ISS评分34.2分。致伤原因：道路交通伤322例（54.94%），坠落伤138例（23.54%），压砸伤62例（10.58%），锐器伤58例（69.89%），火器伤6例（1.02%）。其中腹部开放伤71例（12.11%），院前时间为0.5～48小时，入院时休克358例（61.09%）。

　　2  损伤部位    　　腹内损伤例次：膈肌66例次、脾脏158例次、肝脏125例次、胰腺24例次、十二指肠15例次、胃84例次、小肠63例次、结直肠42例次、肠系膜血管41例次、肾脏28例次、输尿管3例次、膀胱36例次、尿道24例次、后腹膜血肿78例次。腹外损伤例次：颅脑损伤122例次、胸部损伤146例次、脊柱损伤95例次、骨盆四肢损伤351例次。

　　3  治疗    　　救治程序：严重创伤的救治基本原则是先救命、后治伤。DCS的原则首先是控制出血和液体复苏，在院前急救时可采用伤口部位血管结扎、纱布填塞、加压包扎，以减少外出血，同时建立静脉通道液体复苏。入院后依据Freeland提出的“CRASH PLAN”［3］原则在数分钟内做出初步评估，决定优先处理危及生命的损伤，以最简单、有效、省时的手术术式控制损伤对生命的威胁，然后置ICU行重症监护治疗，待生命体征基本稳定后分期进行有关手术和继续治疗。    　　DCS适应证的选择：并非所有创伤病人都需施行损伤控制手术，对是否采取损伤控制外科技术，我们按简明损伤分级(abbreviated injury scale，AIS)至少有一部位伤的AIS≥4级，ISS评分≥17分，预计手术时间>2小时的患者，按“损伤控制”纳入条件：(1)酸中毒pH<7.3；(2)T<35℃；(3)凝血障碍PT>16秒，PTT>50秒；(4)复苏中循环不稳定；(5)内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；(6)大量失血，预计输血超过2000ml；(7)创伤部位含有：严重肝伤或肝后血管损伤；胰十二指肠损伤；腹盆部大血管损伤；严重骨盆骨折［开放性和（或）不稳定性］。我科586例合并腹部损伤的多发伤患者中实施DCS138例。对合并颅脑损伤和(或)胸部严重创伤、大血管损伤，应视危及生命程度及后果采用优先手术原则；对严重脑挫裂伤、脑室明显受压、有脑疝趋势者优先开颅。对心脏大血管损伤、进行性血胸、气管支气管裂伤等优先开胸；对腹部开放式穿透伤、腹内大出血优先剖腹。如果出现2个部位需同时手术，则需分组同时手术。Ⅰ期简化手术名称或方式见表1。    　　Ⅰ期简化手术在短时间完成后，将患者送入ICU进行进一步复苏和监护，这包括纠正酸中毒、纠正凝血功能障碍和低体温，改善循环、呼吸、胃肠黏膜功能，阻断脓毒症发生的级联反应等多方面的生命支持。待复苏成功,病情稳定后再行Ⅱ期确定性手术详见表2。

　　表1  Ⅰ期简化手术（略）

　　表2  Ⅱ期确定性手术（略）

　　结果    　　在采用损伤控制技术救治的138例患者中，101例治愈。死亡率26.8％ (37／138)，死亡组ISS评分平均值41.6分。早期死因为脑伤3例，急性大失血22例，腹腔间隙综合症1例，颈椎损伤高位截瘫2例。后期死于严重感染和多器官功能障碍综合征（MODS）5例、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）2例、肺栓塞2例。

　　讨论    　　损伤控制技术是指用控制的方法，而非用确定性的手术来修复解剖的损伤，达到临时控制出血与继续污染的外科技术。只有当患者已经面临着死亡和出现严重并发症的危险时才采用的救命措施。因此应合理掌握其适应证。

　　1  适应证的选择    　　现较公认的适应证［1］：（1）创伤类型高能量闭合性腹部创伤、多发性腹部穿透伤等；（2）伤情：严重肝脏损伤、胰、十二指肠损伤；手术需要很长时间；腹部大血管损伤，如肝后腔静脉损伤，骨盆血肿破裂，常规方法难以止血；因严重的内脏水肿不能正规关闭腹腔或胸腔者；（3）病理生理变化：凝血功能障碍，严重的代谢性酸中毒pH<7.30；体温<35．5℃。本组病例多依据前两项适应证在术前作出初步方案，同时结合救治医生的技术水平可适当放宽指征，即不同级别的医生其适应证可有差别，而一旦出现第3条适应证，则迅速简捷地完成操作。笔者体会高能量创伤常常导致头、胸、腹、骨盆及四肢脊柱的严重多发伤，如此时只是为了完成某一部位的损伤的修复重建，而忽略了病人全身情况的综合评估将导致致命性的后果。同时我们强调对濒死创伤病人不能失去信心放弃抢救。

　　2  止血    　　止血是DCS的首要任务。对严重肝脏损伤如已判断为5级损伤，则迅速采用损伤控制技术行肝固有动脉结扎和肝周填塞，而不应为试图弄清损伤的肝后血管部位甚或试图去结扎修补致出血加重，诱发DIC的发生。严重肝脏损伤在实施DCS后使用血管栓塞可有效控制肝内多发血肿引起的胆道大出血［4］。我们采用改良的肝周填塞法，即能有效地止血，二次手术取除填塞物又多可在局麻下床旁进行，减轻了对患者的再次打击，减少了感染等并发症的发生。腹膜后搏动性、膨胀性血肿均应探查并清除。探查前阻断腹主动脉，然后打开后腹膜，探查明确损伤血管，对易于处理的血管损伤可直接行血管修补或吻合，要避免耗时的端端吻合和血管移植。此类患者往往伤情重，常常只能接受填塞止血处理，再加用血管造影栓塞术。髂总静脉、下腔静脉(肾血管平面以下)、门静脉损伤,为了控制大出血,行结扎可拯救生命。骨盆骨折的出血可通过髂内血管结扎或栓塞得到有效控制，对骨盆不稳定者应用外固定支架使骨盆稳定。四肢躯干的开放出血亦行清创止血或加压包扎。

　　3  控制污染    　　防止腹腔污染为损伤控制的第二个主要目的。对胰十二指肠损伤则行充分的引流和造瘘。胃、小肠破裂单层连续修补,紧急时甚至仅钳夹空腔脏器的破裂处,暂缓处置；结肠外置造瘘，减少腹腔污染。泌尿道损伤亦行引流造瘘。暂时关闭腹腔(temporary abdominal closure , TAC) 应行全层减张缝合。

　　4  ICU复苏    　　ICU治疗阶段的一个重要目标是对“致死三联征”的积极处理。纠正由于多发伤导致的血流动力学紊乱，纠正凝血病，复温并给予充分的通气支持，保护胃肠黏膜的功能, 阻断脓毒症发生的级联反应等多方面的生命功能支持,使患者的生理学状态恢复正常，此期一般需要24～72小时。笔者认为液体复苏导致脏器缺血、再灌注损伤是引发腹腔间隙综合征的主要原因，多因缺乏专业创伤知识，不适当的过度液体复苏所造成，本组1例从基层医院转入其膀胱压达83cmH2O，虽经紧急开腹减压仍未成活。

　　5  确定性手术    　　能安全度过ICU 复苏期，且内环境稳定的患者争取尽早实施确定手术, 在这种背景下的Ⅱ期手术, 其风险和预期病死率都明显降低。    　　总之，损伤控制理念对严重多发伤的救治提供了新思路，是创伤外科发展过程中的一个里程碑,它试图使患者受到“第一次打击”后的“持续打击”最小化，强调的是避免伤员发生不可逆的生理学损害，而不是修复损伤，以达到提高严重多发伤的生存率［5］。尤其实用于基层医院及缺乏处理严重创伤经验的医师。准确合理地选择适应证、积极有效地ICU支持和恰当无延误地实施再手术是DCS成功的关键。

【参考文献】  　　［1］Taeger G,Ruchholtz S,Waydhas C,et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective,time saving and safe［J］.J Trauma,2005,5（9）:409-416.

　　［2］Sagraves SG,Toschlog EA,Rotondo MF.Damage control surgery the intensivist's role［J］.J Intensive Care Med,2006,2（1）:5-16.

　　［3］黎鳌.现代创伤学［M］.北京：人民卫生出版社，1996.834-854.

　　［4］高劲谋.损伤控制外科的进展［J］.中华创伤杂志,2006,22(5):324-326.

　　［5］黄显凯.加强腹部创伤的早期诊治［J］.创伤外科杂志,2007,9(5):385-387.