创伤评分在伤情评估和风险预测中的研究进展

作者：兰秀夫，王爱民   

作者单位：（第三军医大学大坪医院野战外科研究所骨科，重庆 400042）

【摘要】  创伤评分是判断伤情严重程度的标准，对多发伤患者正确诊断指导治疗及判断预后具有重要的现实意义。本文就创伤评分的发展过程以及在临床中的应用进展作一综述。

【关键词】  创伤评分；损伤定级标准；风险预测；损伤严重度评分

　　Progress of trauma score for injury evaluation and risk prediction

　　LAN Xiufu,WANG Aimin

　　（Department of Orthopedics,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing  400042,China）    　　Abstract:  Injury Severity Score is considered as the standard of judging the degree of the severity in traumatic condition',which has practical importance for us to diagnose,guide treatment and judge prognosis of multitrauma patients correctly.This review presents the development of procedure and the progress of clinical application of Injury Severity Score.    　　Key words:trauma score;abbriviated injury scale(AIS);risk prediction;injury severity score(ISS)    　　随着交通运输业的飞速发展，创伤的发生率及死亡率不断上升。如何客观地对严重多发伤患者进行术前评估及风险预测，从而达到降低和规避手术风险的目的一直是创伤医学研究的热点。自上世纪70年代以来，各种创伤评分应运而生，目前在临床上应用最广泛的是AISISS评分系统，该系统经历了30多年的不断发展，至今已形成了较为完整的体系。下面就其发展及在临床的应用综述如下。    　　AIS简明损伤定级标准产生的背景：20世纪60年代末，由于美国国内汽车工业的飞速发展，道路交通伤不断增加，1971年美国医学会、机动车医学会和工程师学会联合组织解剖、生理、临床机械工程学和撞击伤学专家共同研究制定并发表了按解剖损伤作评分指标的简明损伤定级法，多学科专家组成的研究小组根据损伤的解剖部位及其严重程度制定了简明损伤定级标准(Abbriviated Injury Scale，AIS)，当时只包含73种损伤，且局限于钝性伤［1］。1976年发布了第1版简明损伤定级标准。它以解剖损伤为依据，用于评定机动车所致闭合性损伤的创伤严重度，其后20年中历经6次修定。美国机动车医学促进会（Advancement Association of Automotive Medicine，AAAM）在1998年修订的AIS90［2］是目前应用最为广泛的版本，此法已得到世界各国从事创伤研究专家的公认和应用。目前最新的版本是AIS2005，它按照医学专家要求的精确性，针对损伤严重性及其结局的描述，更新了医学诊断和术语，并结合了器官损伤定级（OIS）和骨折分类法［3］。AIS法有几个基本原则：（1）以解剖学损伤为依据，每一处损伤只有一个AIS评分；（2）AIS是对损伤本身予以严重度分级，不涉及其后果；（3）AIS不是单纯预计损伤死亡率的分级法；（4）AIS要求损伤资料确切，否则无法编码确定AIS值。AIS 既是一种独立的评分方法 也是其它多种评分的基础，它为创伤严重度评分提供了一种比较统一、准确和可接受的方法，为创伤评估标准化做出了重大贡献。

　　1  ISS评分的提出及临床应用    　　由于AIS评分存在很大不足之处，主要表现在AIS总值与各系统损伤严重度评分之间呈非线形关系，它的级数不能简单相加或求平均数，不适用于多发伤的评估。Bake等［1］在应用AIS中发现损伤严重度和病死率与AIS值平方和呈线性关系，且在多部位损伤中此关系仍存在。在此基础上于1974年提出了ISS评分，有人称此法是建立在AIS基础上的多发伤评分的金标准，并认为它更适于评价损伤严重度和生存概率(Ps)之间的关系。ISS是以AIS为基础(AIS值为1～6分)把身体划分为6个区域，分别是头颈部、面部、胸部、腹部和盆腔脏器、四肢、骨盆和肩胛带的损伤、体表伤。有多处伤时，计算3个最严重损伤区的最高AIS值的平方和，即为ISS总分，即ISS＝AIS12＋AIS22＋AIS32，且规定ISS≤75。而ISS＝75仅见于以下两种情况［4］：（1）有3个体区都含有AIS5的损害，根据定义：52＋52＋52＝75；（2）该法规定，当任何器官的损伤达到AIS6，则ISS自动定为75。AIS1为全身6区之最重伤区内诸伤中的AIS最大值，也是全身的AIS的最大值。AIS2为其余5区中最重伤区内诸受损器官中的AIS最大值，它不一定是全身的AIS的次大值，甚至可能小于最重区内的较小AIS值。AIS3为其余４区中最重伤区诸受损器官中的最大AIS值。一般认为ISS＞16为重伤，ISS＞20时病死率明显增高，ISS＞50时存活的几率很少。由于ISS根据AIS定级而来，AIS的不断改进使ISS的应用亦不断完善。ISS评分由于其简便易行，且与创伤严重度有较好的相关性，分值越高、损伤区域越多、死亡率越高，因此ISS不失为一种对多发伤伤员进行伤情定量分级的好方法，可用来评估伤情、预测预后。平均ISS值结合死亡率可用于评价各人群的救治结果和进行大宗创伤资料的比较。因此，在国内外被广泛应用，成为目前对创伤进行评估的标准之一。对于患者伤后生命体征改变、休克发生可能性、手术风险、住院时间及预后均有联系，指导选择诊治方案是医师所关心的问题。有研究结果显示［5］，ISS评分与创伤患者脉搏、血压、发生重度休克的可能性、手术风险、住院天数及疾病结局均有联系，随着ISS评分的增加，相应引起脉搏增快、血压下降，重度休克发生的可能性增加，手术相对危险度增大，提示伤情严重，保守治疗不能发挥很好效果，患者住院天数增加，同时又增加了发生院内感染的可能性，患者治愈与好转的可能性均减小，疾病结局向恶化的方向发展。以上结果可见，在其他影响因素被控制的情况下，与病情及预后确有很大的相关性。由于ISS本身存在不能充分反映多脏器伤的情况以及伤员自身因素对伤情和预后的影响［6］，加上部分医务人员对标准并未完全掌握，导致评分时往往遗漏或额外增加某些部位，使分值有偏差，因而时有对选择治疗方案及估计预后出现不准确的判断。

　ISS 虽为目前应用最广泛的解剖学创伤评分方法，但该法也有其不足之处，主要体现在：(1)不能反映分值相同但伤情不同的实际差异；(2)由于每一损伤区域只取一个最重的AIS 分值，故不能反映同一区域单一伤与多发伤的区别；(3)不能充分反映脑外伤的严重度及腹部多脏器伤和多发性骨折的伤情；(4)对穿透伤的评定尚不完善；(5)对不同区域的损伤给予相同的权重；(6)没有考虑年龄、耐受力和伤前伤后生理状态等因素对死亡的影响。鉴于上述原因，人们提出了一些ISS的改良法以弥补其不足。Champion等［7］提出了解剖分区(anatomicprofile,AP)法，把所有损伤根据AIS值分为4个部分，结果表明，此法的灵敏度较高，预测能力比ISS强。Osler等［8］在ISS基础上，于1997年又提出了新的损伤严重程度评分法即NISS评分。NISS评分法是不管损伤发生的区域，只记录患者3个最严重损伤部位的AIS分值，各分值平方后相加即为其总分。但随着各国学者对NISS评分系统研究的日趋深入，其临床应用愈来愈广泛。Husum等［9］报告了在伊拉克战争中受伤的1787例伤员，分别应用ISS和NISS两种评分方法进行预测愈后，比较了两种不同方法在预测死亡率能力的差异。结果表明，NISS不但提高了准确率，而且计算方法也较简便。在预测的全过程中，NISS提供了较ISS更好的拟合度。因此，推荐用NISS替代ISS作为创伤评分的标准。Balogh等［10］报道了558例创伤患者（ISS＞15、年龄＞15岁、生存时间＞48小时）检测NISS在预测创伤后MOF方面优于ISS。

　　2  TRISS的产生及应用    　　由于ISS只能反应解剖损伤的程度，不能准确反应伤员的预后，由此产生了由单纯对损伤严重程度评分发展至预测伤员生存可能性的设想。Boyd等［11］在1987年根据改良创伤评分（RTS）、ISS、创伤类型（钝伤或者穿透伤）、年龄等4个因素，用一个数学模型将这两种方法、损伤类型权重值和年龄权重值进行计算，得出患者的生存概率。TRISS法计算生存概率Ps=1/(1+e-b)，式中b＝b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)，b0-b3分别为解剖、生理和年龄分值的权重系数，按照惯例取值于MTOS的结果［12］。它既有生理变化参数又有解剖损伤参数，因此，被公认为能较好地判断患者的损伤严重程度。此模型将测得的生理指标、GCS、收缩压、呼吸率和解剖指标ISS按规范量化处理，将损伤类型和年龄因素加权处理，计算出伤员的存活概率值，医生可据此精确地估计伤情推测预后及衡量救治水平。若伤员的Ps>0.50，预测该伤员可以存活，Ps<0.50，意味着存活可能性小，Ps 愈低存活几率愈小。多数学者认为，它是一种较好的创伤结局预测模型，也提出了对此法的一些改进和补充。Gabbe等［13］对TRISS在临床上的应用进行了全面的、客观的评价，对其缺陷和将来的发展进行了讨论。在此基础上Davis等［14］报告了应用TRISSlike法评估51397例创伤患者中有气管插管创伤患者的生存概率。经统计分析后认为，TRISSlike不但可用于钝性伤和穿透伤插管患者，也同样可用于非插管患者的结局评估，是对TRISS法的补充。Becalick等［15］比较了英国TRISS(UKTRISS)和人工智能技术对创伤后生存概率的预测。结果表明，两种方法均有较高的准确率，UKTRISS的ROC值高，而人工智能技术的HL值明显高，说明有较好的校准率。研究表明，头伤、年龄和胸部伤是重要的预测因子，呼吸、血压和心率用处较小。也有作者对该方法存在不同的观点，如Demetriades等［16］用TRISS法对5445例不同地域的严重创伤患者进行了结局预测，结果显示，总误判率为4.3%，若把患者细分后误判率极高；年龄>54岁、ISS>20时，误判率达34%；坠落伤ISS>20时，误判率达29%。因此，作者认为，TRISS对许多患者，特别是城市的严重创伤患者使用时有一定的局限性。

　3  小儿创伤评分（pediatric trauma score，PTS）的出现及应用    　　在美国1～14岁儿童最主要死因是创伤，约占儿童总死亡人数的50%左右。儿童和青少年使用院前急救资源最常见的原因也是创伤，儿童创伤约占25%，有必要提出小儿的创伤评分，目前临床上有数种评分方法，如TS、TRISS、PAAT等，但都不具有专一性，临床评价也存在不同观点。Ott等［17］用11种评分法对结局预测，在ICU和医院住院时间等方面进行了比较，结果表明，创伤评分(TS)和TRISS对儿童多发伤预后评估优于其他方法，作者认为无需另外的儿童评分法。Schall等［18］用一种儿童年龄调节的TRISS法(pediatricageadjusted TRISS，PAAT)预测了7138例创伤儿童的结局，并与TRISS和ASCOT(a severity characterization of trauma)法进行比较，结果表明，PAAT法在观察生存和预测生存间无显著差异，而TRISS和ASCOT却明显低估总体生存率。认为PAAT法为儿童创伤预测提供了一种较为可靠的方法。大多数专家认为由于儿童处于生长发育期，解剖生理特点与成人不同，若是完全套用成年人的评分方法预测死亡率及并发症会存在一定的差异，故有必要建立针对小儿创伤的评分（PTS）标准。小儿创伤评分系统包括体重、气道情况、收缩压、中枢神经系统、伤口情况及骨创伤程度6项内容，根据手术严重程度每一项分别赋值2、1、-1，6项值总和即为PTS值，值越小伤情越重。PTS可用于儿童患者创伤严重程度的判定，高度精确、可靠、且具有预测性能。Inan等［19］报道PTS是初期评估和分拣严重创伤儿童的一个很好的工具。Pelaez等［20］认为创伤儿童经用PTS评分后，能够校正初期对受伤儿童管理不足的经验，尤其是在“黄金1小时”和院前处理方面。    　　创伤评分法主要是通过生理状态与解剖损伤的量化参数评定分级，以衡量伤情的严重程度。有些评分法对于伤情评定所造成的误差还结合年龄、损伤类型以及权重处理等参数加以修正。评分参数的准确性、可靠性可受到诸多因素的影响。各评分系统基本上仍然是可行的，其中ICISS和ASCOT综合评分性能指标较佳，而GCS综合评分性能指标较差，生理评分误判值多偏高，解剖评分误判值则多偏低，其差异有显著性意义。影响分值误差除了评分法内在的缺陷外，可考虑有下列因素：(1)生理指标分值获取较简便，但可变性较强；解剖指标分值获取较困难，但相对较稳定；(2)生理指标多与时间推移明显相关，而解剖指标则易受到检诊因素的影响；(3)创伤救治体系不健全及评分技术不熟练可造成救治时间、生理状态或伤情评估值发生变异；(4)不确定性因素的影响：如受伤群体、对损伤耐受性、社会环境，经济状况与价值观以及患者主观情绪等。不难看出，各创伤评分系统的误差性可随情况的不同而发生判别不足或判别过量，故在使用过程中仍需结合实际情况来选择运用或完善对伤情程度的评定，以避免评分值出现失真的现象。    　　一个好的评分系统应该具备准确、可信和特异的属性。一个具备这些属性的系统,能够很好地适用于如下方面：(1)具有预测创伤结局的能力；(2)比较救治方法；(3)院前和院内的分诊工具；(4)救治质量改进和采取预防措施的工具；(5)创伤研究的工具。一个创伤评分系统能够转化伤情为数字，以使医生在临床救治、质量评估和控制时具有共同的指标。目前，越来越多的创伤评分方法已被各种计算机软件所融合，直观、简单的操作代替了抽象、复杂的测量和计算，使得创伤评分方法的研究和应用步入了新的阶段，目前临床上所应用的创伤评分系统还存在很多不足，它们会随着医学的不断发展而逐渐完善。

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