损害控制性剖腹术的伤口处理
发表时间：2010-03-05 浏览次数：539次
作者：孙士锦，张连阳 作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所战创伤中心,重庆 【摘要】 创伤尤其是严重创伤，已经成为当今世界公共的健康问题。随着损害控制外科(damage control surgery，DCS)的广泛应用，严重创伤患者院内存活时间延长，但仍面临腹腔间隙室综合征( abdominal compartment syndrome，ACS)等并发症的威胁，损害控制性剖腹术( damage control laparotomy，DCL) 后遗留的开放性急、慢性腹部伤口已经成为创伤外科面临的新的挑战。作为DCL的一部分，标准三阶段治疗技术是治疗腹部伤口的主要方法，包括第一阶段：植入假体；第二阶段：计划性腹疝；第三阶段：腹壁的确定性重建。
【关键词】 损害控制；剖腹术；伤口处理
SUN Shijin,ZHANG Lianyang
（Trauma Center,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China）
Abstract： Severe traumatic injury is a public health care problem,accounting for 12% of the global mortality.As damage control surgery(DCS)has been widely applied in trauma,it has prolonged survival time in the critically injured patients,but the complications,such as abdominal compartment syndrome(ACS),are recognized as a major cause of morbidity and mortality.Referring to management techniques,the fundamental issues are acute and chronic wound management of damage control laparotomy (DCL).As a part of DCL,a fairly standardized staged approach for abdominal wound has been developed.The three stages are prosthetic insertion,splitthickness skin grafting for a "planned ventral hernia",definitive reconstruction respectively.
Key words：damage control;laparotomy;wound management
创伤，尤其是严重创伤，已经成为当今世界公共的健康问题，约占全球死亡率的12%［1］。近年来，随着对严重创伤治疗认识的不断提高，通过纠正肠道细菌移位、合理应用抗生素、处理腹腔间隙室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)及损害控制(damage control，DC)等治疗措施，救治成功率有了较大提高，其核心是损害控制外科(damage control surgery，DCS)理论的提出和临床实践。随着DCS的广泛应用，严重创伤患者院内存活时间延长，但仍面临ACS等并发症的威胁，损害控制性剖腹术(damage control laparotomy，DCL) 后遗留的开放性急、慢性腹部伤口已经成为创伤外科面临的新的挑战。本文介绍严重腹部创伤DCL后急、慢性腹部伤口处理的相关理论、技术和治疗原则，以指导临床工作。
1 概念
1.1 DC 1983年，Stone等［2］对17例严重腹部创伤患者采用早期简化手术、复苏和再次确定性手术，结果11例存活，从而提出DC概念，即早期施行简单手术可挽救原来认为必死的危重患者。1993年Rotondo等［3］在Stone报道的基础上，总结完善了DCS理论，证实在患者面临低体温、酸中毒和凝血障碍等“死亡三角”时，通过DCS可以提高患者的生存率。多年来DCS概念逐渐为多数创伤外科医师接受，ACS作为严重创伤患者主要死亡原因之一也被重视。
1.2 ACS 任何创伤或非创伤原因引起的腹内压(intraabdominal pressure，IAP)增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多脏器系统的功能障碍称为ACS。ACS常发生于严重创伤后，尤其是腹部创伤后及需要大量液体复苏的患者。IAP正常情况下为零或者接近零。IAP≥10mmHg即为腹腔内高压（intraabdominal hypertension，IAH），按IAP程度将ACS分为4级：Ⅰ级（IAP：10～15mmHg）、Ⅱ级（IAP：16～25mmHg）、Ⅲ级（IAP：26～35mmHg）、 Ⅳ级（IAP>35mmHg）。ACS分级的目的是早期诊断ACS，根据不同分级程度而采取相应治疗措施。大多数经过DCL处理的创伤患者，由于腹腔内脏水肿增加、血肿扩散、大量渗出和使用腹腔内填塞等（图1），发生腹腔内高压和ACS的危险性增高达8％以上，死亡率达27％以上［4］，甚至高达60%～70%［5］，手术减压是创伤后ACS的治疗首选。手术指征：（1）膀胱内压（UBP）>25mm Hg；（2）伴有脏器功能不全：尿量<1ml/（kg·h)；氧合指数<150mmHg；气道压峰值≥45cmH2O；心指数<3L/（min·m2）［6］。
图1 ACS的主要病理生理过程1.3 DCL DCL是损害控制外科策略在治疗严重腹部创伤中的具体应用。分为3个主要阶段：第一阶段：立即手术，用最简单的方法控制出血和污染；第二阶段：ICU的复苏，包括纠正低温、凝血障碍和酸中毒，呼吸支持等；第三阶段：当患者条件允许时实施腹部确定性手术。正确掌握DCL的适应证是关键，决定越早越有利于患者治疗，一般认为应该在手术开始15分钟内作出决定。选择患者时应该综合考虑创伤类型、创伤部位，尤其是创伤引起的病理生理变化［7］。DCL主要适用于高能量闭合性腹部创伤或多发性腹部穿透伤，具体适应证包括［8］：(1)严重脏器损伤伴大血管损伤，如严重肝及肝周血管伤、骨盆血肿破裂;(2)严重脏器损伤，如严重胰、十二指肠损伤;(3)严重多发伤，损伤严重度评分（injury severity score，ISS）≥25；（4）严重失血，估计失血量>4L；收缩压<70mmHg等血流动力学不稳定；或输血量>10U；或手术室内血液置换>4L；或手术室内液体置换总量>10L；（5）出现致命性三联征，T < 34～35℃；pH<7.10～7.30，碱剩余>14；凝血功能障碍(PT>16秒，PTT>50秒，或大于正常值50%)；（6）估计手术时间＞90分钟。
2 DCL腹部伤口处理
Fabian［9］提出了处理DCL腹部伤口的标准三阶段治疗技术（图2）。
图2 DCL腹壁重建的3个阶段2.1 植入假体阶段 对于严重的腹部损伤或污染等，常常在术后采用开放腹壁切口即暂时性腹腔关闭（temporary abdominal closure，TAC）技术预防和治疗ACS的发生。目的是限制和保护腹内脏器，控制腹部分泌，保持填塞区域的压力，防止体液和体热丢失，为最终腹腔关闭奠定基础［9］。TAC的优点是：（1）为炎症水肿的内脏提供了宝贵的空间，防止腹腔内高压（IAH）的形成；（2）为IAH患者提供了进一步复苏、改善组织灌注和生理机能的时机；（3）同时也给外科医师提供了再次评估伤情的机会。TAC尚无公认的具体技术方法，有关理论和技术细节争论也很多。多数外科医生认为在巨大开放的腹部植入某种假体非常重要，可以防止脏器外置和因为肠管无保护而引起的并发症。其他暂时关闭腹部切口的方法包括单纯皮肤缝合法、单纯筋膜缝合法或纱布填塞法等，由于腹腔扩容不足够、不能防止体热丧失、不能有效保护腹腔脏器等，逐渐被废弃。
2.1.1 假体材料缝合法 假体材料分为不吸收和可吸收2种，前者包括橡胶、聚丙烯、聚四氟乙烯、Wittmann补片等，也有波哥大袋、膀胱冲洗袋、X线盒盖的报道；后者如聚乙醇酸、聚乙醇910网。对于把假体材料缝到皮肤还是筋膜上存在一定的争论［8］。
2.1.2 负压封闭引流技术（vacuum assisted closure，VAC） 剖腹探查完成腹腔内处理并决定实施TAC后，将无菌塑料膜衬于腹膜下、内脏表面，周围不与腹膜缝合（便于渗出引流），超出切口5cm；根据切口大小将具有极强的吸附性和透水性的多聚乙烯醇明胶海绵泡沫材料置于塑料膜表面，四周与前鞘或白线缝合，包埋于海绵中的多侧孔引流管从切口上下方引出；清洁切口周围皮肤，擦干，用具有良好的透氧和透湿性的生物透性膜覆盖达到密封；引流管维持60～80mmHg的负压，持续24小时负压吸引（图3）。该法使用生物透性膜封闭，使腹腔与外界隔开，可防止细菌入侵，不需要常规换药；可维持有效引流5～7天，无须更换；持续负压有利于腹腔渗液的引流及炎症和水肿的消退；可使切口相互靠拢有利于伤口愈合。
图3 DCL负压封闭法暂时关闭腹部切口法2.2 计划性腹疝阶段 在第一阶段植入假体（或使用VAC）后2～3周，创面肉芽组织生长，在假体和内脏间形成可分开的界面。移除假体（或VAC）后，应及时进行中厚皮片植皮来“关闭”腹部伤口，覆盖创面，减少肠瘘的发生。
2.3 腹壁确定性重建阶段 恰当的时间重建腹壁至关重要。如果实行过早，黏连紧密，植皮区分离困难，手术可能损伤肠管，常需多段肠切除；如果太晚，这部分腹壁的肌肉组织收缩，如果在此情况下利用自身组织重建腹壁，因腹壁的各成分分离、移动困难，修复有张力，以后疝的发生率大大增加。
腹壁确定性重建方法很多，传统的腹壁分层分离技术，实质是广泛松解腹壁切口后的局部肌皮瓣徙前术。对于巨大的腹壁缺损，不能完全修复，常常需使用假体材料。最常用的有不可吸收的补片（聚丙烯、聚四氟乙烯及聚脂材料网片）或用可吸收性生物修补材料，优点是其有效性和操作简单，缺点是存在肠瘘、假体感染和复发疝的风险。人或猪来源的去细胞化的基质（acellular dermal matrix）补片也有报道效果较好，但远期疗效尚待观察。
改进的腹壁分层分离技术是形成两侧的腹直肌肌筋膜活动肌瓣，利用自体组织瓣使腹壁扩大12～15cm，主要步骤：（1）从腹腔内脏表面游离厚皮片，应注意避免损伤肠管和其他脏器，避免引起大出血；（2）游离腹直肌鞘、腹外斜肌筋膜，上到肋弓下缘，下到耻骨联合；（3）分离腹外斜肌腱膜后，从伤口表面到弓状线以下，钝性分离腹直肌后筋膜，使腹直肌与后鞘分离；（4）分离腹直肌前鞘的腹内斜肌，上到肋弓下缘，下到弓状线为止，切断腹直肌鞘外缘之腹内、腹外斜肌腱膜，形成两侧的腹直肌肌筋膜活动肌瓣；（5）把两侧腹直肌后鞘的中间部分缝合到前鞘的外侧，然后缝合前鞘筋膜关闭缺损。皮肤靠近中线缝合完成手术。
DSC理论的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一个飞跃。早期行简单控制手术，随后ICU复苏与有计划的再次确定性手术是其核心内容，成功DCS的实施是整体化治疗的关键。DCL后腹部急、慢性伤口的处理正是体现了DSC的有效延伸。相信随着医学技术的发展和进步，DSC将被赋予越来越丰富的内涵，在创伤外科发挥更重要的作用，腹部伤口的处理也将越来越接近“完美”。
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