严重创伤院内早期救治中的损害控制外科

作者：姚元章 张连阳 黄显凯    作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042 【摘要】  目的 探讨损害控制外科（damage control surgery,DCS）在严重创伤患者院内早期救治中的应用效果。方法 对36例实施DCS危重伤员的救治资料进行了回顾性分析。结果 采用暂时血管阻断或填塞止血30例（83.33%）；采用肠破裂修补、外置及造口术17例（47.22%）；采用快速关闭或暂时关闭体腔16例（44.44%）。31例在初期手术后72小时内进行了确定性手术，最终治愈27例，治愈率75.00%；死亡9例，病死率25.00%。结论 严重创伤院内早期救治中，为避免因无能力接受医源性打击并出现“危险三角”，实施DCS；根据资源条件、生理参数、创伤类型及部位进行综合分析后加以选择，对降低手术风险和术后并发症具有重要的临床实用价值。

【关键词】  创伤 急救 损害控制外科

　　损害控制外科（damage control surgery,DCS）原则在严重创伤院内早期救治中的临床应用，为危重创伤病人的院内早期救治提供了一个非常有效的救治技术。我中心5年来在严重创伤病人院内早期救治中采用了这一技术，取得了良好效果，报道如下。

　　临床资料

　　1  一般资料    　　2003年5月～2008年5月，我中心共收治严重创伤病人1024例（ISS≥20），实施DCS病人36例，占同期收治病人数3.52%。其中男性28例，女性8例；年龄3～68岁，平均32.5岁。均为多发伤病人，其中有1个部位损伤AIS≥4分，平均ISS值为32.5分。受伤机制：道路交通伤27例，工程事故伤6例，刀刺伤2例，枪伤1例。伤后至入院时间5分钟～6小时；入院时均有不同程度的休克，平均失血量（1320±260）ml。

　　2  损伤类型和部位    　　36例病人中，开放性加闭合性损伤25例，占69.44%；闭合性损伤5例，占13.89%；开放性或穿透性损伤6例，占16.67%。头颅损伤12例，胸部损伤22例，腹腔脏器损伤33例；肢体骨折及血管神经损伤30例；骨盆骨折21例；体表软组织损伤25例。

　　3  DCS实施依据    　　根据术前伤情检查及辅助检查结果，综合判断手术的危险性和耐受程度，决定在术前或术中实施DCS，参考下列指标进行选择［1］：（1）高能量损伤，单个部位损伤AIS≥4分；（2）术前心跳呼吸停止并进行过复苏，生命体征不稳定病人；（3）估计手术时间超过3小时；（4）存在严重酸中毒(pH<7.3)，低体温(T≤35℃)，凝血功能障碍(PT>16秒，KPTT>50秒或大于正常值50%)；（5）超过3个解剖部位致命损伤，并均需手术处理，Ⅰ期手术处理有困难；（6）出血量>4000ml，术前长时间低血压，估计输血量在10U以上。

　　4  治疗方法　　　　4.1  一般处理  给予心电、血压、心率、呼吸、体温等监测，保持气道通畅，必要时经口气管插管，开放深静脉通道；进行确定性治疗前进行限制性液体复苏及将血压控制在60～80mmHg间。根据“CRASH PLAN”严重创伤检诊程序进行初步评估，开通严重创伤救治绿色通道，快速进行64排CT检查及术前准备后病人直接送手术室，各种检查结果直接报手术室。

　　4.2  DCS方法  除采取常规脏器切除及骨折外固定外，还需要：（1）控制出血：包括大纱布块填塞压迫止血、血管结扎、血管腔内气囊压迫暂时性血管阻断；（2）控制污染：肠破裂修补、外置及造口术；（3）应用三升袋及硅胶补片暂时关闭胸腹腔。

　　4.3  术后治疗  术后进入ICU治疗，呼吸机辅助呼吸及进行器官功能维护，恢复血容量，维持血流动力学稳定，复温，纠正凝血机制紊乱，纠正代谢性酸中毒，防治感染，营养支持等。成活病人在病情平稳后，于术后48～72小时内再次进行确定性手术处理。

　　结果    　　本组36例中，采用暂时血管阻断或填塞止血30例，占83.33%；采用肠破裂修补、外置及造口术17例，占47.22%；采用快速关闭或暂时关闭体腔（胸、腹腔）16例，占44.44%。31例在初期手术后72小时内进行了二次确定性手术，最终治愈27例，治愈率75.00%；死亡9例，病死率25.00%，其中3例在术中因伤情危重死亡，2例因凝血功能障碍、大出血死于术后48小时内，另4例手术3天后因多器官功能衰竭（MOF）死亡。

　　讨论

　　1  严重创伤患者院内早期救治中实施DCS的重要性    　　严重创伤后对全身各系统功能产生严重的损害，对生命构成巨大威胁。在创伤后早期（黄金一小时）立即有效地处理各种致死伤部，维持机体的内环境稳定，使病人安全度过创伤的急性反应期，是提高严重创伤救治成功率的关键［2］。DCS包括3个不同的阶段：首先采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭胸、腹腔；其次在ICU进行致死性三联征的进一步纠正；最后进行有计划的再次手术给予损伤脏器以确定性的修复。在严重创伤病人生理功能近耗竭的情况下，创伤外科医生若对病情的严重性缺乏认识，继续按常规进行外科Ⅰ期复杂手术，最终患者的全身代谢必将转向不可逆损伤［3］。近年来DCS理念已被创伤外科医生所接受，从早期处理集中于腹部创伤逐渐拓展到骨关节、颅脑损伤特别是多发伤的临床抢救中，体现了严重创伤救治中的紧急救命、分期手术的内涵。

　　2  DCS选择的时机和适应证    　　从我们近几年的救治实践证实，只有在重病患者生理潜能临近或达到极限时，才需要DCS处理模式。我们认为，正确判断哪些患者可能需要实施DCS或什么时候进行是困难的，但却至关重要。往往是在术前、剖腹术中、完成简短的手术探查后即作出决定，关键是对需要采取损害控制的患者预先作出正确的判断，而不是在出现“危险三角”时才决定实施［4］。我们认为应该综合考虑：（1）医疗条件：平时，大型灾难事故现场存在大批量伤员，基层医院急诊科设备等条件限制了实施DCS，应争取进行短时间的生命支持及有效的复苏后，尽快转送；战时，前线手术队面临战役进行中的大量严重伤员，战争环境的复杂性，有限的手术设备和术后治疗条件，常规实施救命手术，保全伤肢、控制污染，以便平稳、安全转运到后方医院做确定性手术。（2）生理参数：复苏和估计手术时间>90分钟，血流动力学状态不稳定；严重代谢性酸中毒（pH<7.30）；体温<35℃；凝血功能障碍(PT>16秒，KPTT>50秒)；输血量>10U。（3）创伤类型：高动能闭合性创伤、多发性腹部穿通伤、高速、高能腹部火器伤的枪伤或腹部爆炸伤。（4）创伤部位：2个腹部脏器严重损伤AIS≥4或ISS≥40，需要长时间手术者，如严重肝脏创伤、胰十二指肠损伤、腹部大血管损伤、肝后腔静脉损伤而常规方法难以止血、合并有严重骨盆骨折后腹膜血肿等。决定施行DCS越早越有利于病人的救治，我们认为，应该在手术前或手术开始15分钟中内做出决定。

　　3  如何实施DCS    　　（1）首先是控制出血，紧急情况下控制出血的方法较多，填塞及加压包扎止血是最简单而有效的方法，也是我们在抢救严重创伤患者中较多采用的方法之一，本组病例中有15例粉碎性骨盆骨折合并腹内脏器损伤的创伤性休克患者，急诊手术探查时，发现盆腔腹膜后大量淤血和活动性出血，行髂内动脉结扎，无菌绷带或大纱布块填塞压迫盆腔，迅速控制出血，纠正了休克，术后第3天缓慢拉出填塞物，取得良好效果。我们认为，腹腔填塞应该主动实施，而不应等到其他方法都试用完毕后才想起；主张进腹后立即开始填塞，先右上腹、再左上腹、然后左右下腹。另外，对Ⅳ、Ⅴ级肝损伤病人，暂时填塞止血也可达到事半功倍的效果。（2）控制污染是DCS的第2个主要步骤，对单个肠管穿孔可单层连续缝合修补后外置；复杂肠管损伤应以纱布条结扎或吻合器关闭远、近端，避免常规切除吻合［5］；结肠穿孔时，行钳夹后外置或近端造口；十二指肠、胆道、胰腺损伤可置管外引流,并加填塞。（3）简易关闭腹腔，当胸、腹腔的出血和污染得到控制后，暂时关闭胸、腹腔。因为需要早期再次手术，因而常规关腹既无必要，又浪费时间。本组12例病人采用塑料单或3升袋外层做成无菌塑料单覆盖腹部伤口，并放置腹腔引流管，后者行负压吸引，即暂时关闭了腹腔，又防止了术后腹腔间隙综合征的发生，取得满意效果。（4）术后ICU监护，因病人经历了严重的创伤及简短手术，各重要脏器的功能已近耗竭状态，机体复苏救治就显得尤为重要，特别是针对低温、代谢性酸中毒和凝血障碍的复苏。我们认为低温复苏应该从病人得到确定性治疗时就开始实施，包括使其脱离寒冷环境、提高周围房间温度、机体的保温。我们主要采用加热垫、输注40℃液体、43℃腹腔灌洗液术中腹腔灌洗等措施。在复温过程中需连续对中心温度及时进行监测，以作为评价复苏效果的指标。（5）再次手术，其目的是去除填塞物，探查被忽略的较次要创伤，重新处理初期手术遗留的问题及规范关闭腹腔。再次手术的时机需根据病人的病情来决定，一般选择在病人重要脏器功能基本恢复后，往往是在初期手术后72小时内完成［6］，我们选择在术后48～72小时内进行。在再次手术过程中，若在去除填塞物时发生继发性出血、内脏仍明显肿胀、肠管扩张而肠蠕动未恢复或有不能控制的消化道瘘者，需继续采用控制损伤处理。    　　我们认为，正确采用DCS后，患者送入创伤ICU监护治疗，进行器官功能的维护，纠正休克及致死性“三联征”，控制感染，支持通气，一旦病情趋于平稳，适时进行确定性手术，可降低手术风险和提高救治率，在严重创伤病人救治中极具临床实用价值。

【参考文献】   　［1］张连阳,姚元章.简明创伤救治学［M］.重庆:重庆出版社,2008.106-113.

　　［2］黄显凯.加强腹部创伤的早期诊治［J］.创伤外科杂志，2007,9(5):385-387.

　　［3］Penninga L,Penninga EI,Svendsen LB.Damage control surgery in multiply traumatized patients［J］.Ugeskr Laeger，2005,167(36):3403-3407.

　　［4］姚元章,张连阳.以腹部伤为主的严重多发伤早期诊治中的几个问题［J］.创伤外科杂志，2008,10(4):381-383.

　　［5］Olofsson P,Abu Zidan FM,Wang J,et al.The effects of early rapid control of multiple bowel perforations after highenergy trauma to the abdomen: implications for damage control surgery［J］.J Trauma，2006,61(1):185-191.

　　［6］Sugrue M,D'Amours SK,Joshipura M.Damage control surgery and the abdomen［J］.Injury,2004,35(7):642-648.